介護保険申請書様式ダウンロード

ページID1003130 更新日 2025年11月19日

介護保険の手続きで使用される様式をダウンロードできます。

介護保険要介護・要支援認定申請書

要介護・要支援認定(新規・更新・変更)を受けるときに市に提出します。

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書

介護サービスはお体の状態にあった介護計画(ケアプラン)にそって使います。
その計画を作成する事業者が決まったら、その事業者を市に届けます。

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
※(注記)要介護1〜5の認定のときに使用します。
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書「(看護)小規模多機能用」
※(注記)(看護)小規模多機能型居宅介護を利用するときに使用します。
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書
※(注記)要支援1、2または事業対象者のときに使用します。
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書「介護予防小規模多機能用」
※(注記)小規模多機能型居宅介護を利用するときに使用します。

負担限度額認定申請・同意書

施設やショートステイでの食費や居住費(滞在費)の軽減を受けるときに使います。

※(注記)市民税非課税世帯の方が対象となります。
※(注記)「提出書類チェックシート(負担限度額認定申請用)本人確認用」(負担限度額認定申請書ファイルの最終ページにあります)にて、申請時の必要項目などを事前にご確認のうえ、申請書と一緒に忘れずにご提出ください。
※(注記)デイサービスやグループホーム、小規模多機能型居宅介護などは対象外です。
※(注記)負担限度額認定の対象となるかどうかの目安は「負担限度額認定申請フローチャート」でご確認いただけます。
※(注記)預貯金等の対象区分等は「預貯金等の対象区分等確認表」でご確認ください。

住民税課税世帯であっても、特定の条件を満たす場合に食費・居住費が軽減される制度(特例減額措置)があります。

特例減額措置を受けるためには、下記のすべての要件に該当する必要があります。

住民税課税世帯の構成員数が2人以上であること(別世帯の配偶者も含む)
介護保険施設などに入所していること(ショートステイへの入所は対象外です)
申請者本人が介護保険施設に入所し、その費用を支払うことで世帯の年金以外の合計所得金額と課税年金収入額の合計が80.9万円以下になること
世帯員および配偶者が所有する現金・預貯金額、有価証券などの合計額が450万円以下であること
世帯員および配偶者が居住用に供する家屋その他日常生活のために必要な資産以外に利用し得る資産を所有していないこと
世帯員および配偶者が介護保険料(第二号被保険者は健康保険料)を滞納していないこと

該当する場合、負担限度額認定申請書に加え、以下の書類も提出してください。

社会福祉法人等負担軽減申請

社会福祉法人が運営する該当サービスの利用料軽減を受けたいときに使います。
※(注記)市民税非課税世帯で、特に生計が困難と認められる方が対象です。

福祉用具購入費支給申請書

介護保険を利用して福祉用具を購入する場合に必要です。

次の書類を添付してください。

領収書
福祉用具のパンフレット等の写し
「福祉用具サービス計画書」の写し(販売事業者から説明を受け、同意したもの)
※(注記)販売事業者に直接振込みを希望する場合は「介護保険受領委任払いに係る委任状」を添付

(参考)「特定福祉用具の購入と住宅改修」内「受領委任払い制度」(下記リンクからご覧いただけます。)

特定福祉用具の購入と住宅改修

住宅改修費関係

介護保険を利用して住宅改修を行う場合に必要です。
※(注記)改修前に事前申請が必要です。必ずケアマネジャー等にご相談ください。

理由書

※(注記)事前申請書類です。記載はケアマネジャー等の有資格者に限られています。

承諾書(簡)

※(注記)所有者が介護を受ける人以外の家族である場合に使います。

承諾書(貸)

※(注記)対象となる住宅が賃貸借物件等である場合に使います。

見積書

※(注記)参考書式ですので、独自様式も可です。

写真貼付用紙

※(注記)参考様式ですので、独自様式も可です。

高額介護サービス費申請書

対象となる方には、市から手続きを促すお知らせをしておりますのでご安心ください。

口座変更届

※(注記)すでに高額介護サービス費を受けている方が、入金口座を変更したいときに使います。

再交付申請書

被保険者証等が紛失・破損等したため、再交付をする場合に使います。

おむつ使用証明書

おむつ使用証明書(医師による証明)

確定申告の際、おむつ代について初めて医療費控除を受けるときに使用します。
※(注記)医師が記載

おむつ使用証明書

確定申告の際、おむつ代について医療費控除を受けることが2回目以降であるときに使用します。
※(注記)横手市が発行

障害者控除対象者認定申請書

一定要件を満たす要介護認定者について障害者控除を受けるときに必要です。
※(注記)横手市が発行
※(注記)身体障害者手帳をお持ちの方は必要ありません。

介護保険送付先変更届

介護保険に関する書類の別送を希望する場合提出してください。

介護保険住所地特例適用届

介護保険の住所地特例が開始・終了するときに使用します。

施設入所申込書(共通様式)

施設入所を希望する場合、下記の申込書をご使用ください。

(令和3年6月〜押印不要となっております。)

作成者

秋田県県南地区介護支援専門員協会

入所申込書(県南地区共通様式改訂版) (Excel 37.6KB)新しいウィンドウで開きます

施設入所用診断書(共通様式)

横手市内入所施設診断書を同一様式で統一し、作成医師の記載効率化を図るべく、関係機関で検討して作成した「共通診断書」です。
なお、強制ではありませんので、自施設診断書でなければならないという場合はこの限りではありません。

共通診断書作成者

横手市医師会横手市地域包括支援センター
横手ブロック老人福祉施設連絡協議会

施設入所用診断書(共通様式) (Excel 85.4KB)新しいウィンドウで開きます

特別養護老人ホームの特例入所に係る意見照会書

要介護1または2の方の特例入所に当たって、市へ意見を求める際に使用してください。
既に入所中の方が、新たに要介護1または2の認定となった場合にも提出が必要です。

特別養護老人ホーム特例入所に関する意見照会書 (Word 22.1KB)新しいウィンドウで開きます

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このページに関するお問い合わせ

市民福祉部まるごと福祉課介護保険係
〒 013-8601 秋田県横手市中央町8番2号(本庁舎4階)
電話:0182-35-2134 ファクス:0182-32-9709
お問い合わせフォームは専用フォームをご利用ください。