障害福祉サービス及び障害児通所支援等に係る様式

※(注記)サービス利用に関する各種様式を掲載します。申請にはその他の添付資料が必要になる場合があります。詳しくはお問い合わせください。

障害者総合支援法に基づく障害福祉サービスに係る様式

サービスを初めて利用する、または新たにサービスを追加したい場合

pdf支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(両面印刷)(pdf 624 KB)
pdf訪問調査参考資料(障害支援区分認定を行う場合のみ)(pdf 99 KB)
pdf同意書/世帯状況・収入申告書(両面印刷)(pdf 1.52 MB)

サービスの支給量を変更したい場合

pdf支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書(両面印刷)(pdf 625 KB)
pdf同意書/世帯状況・収入申告書(両面印刷)(pdf 1.52 MB)

住所や氏名等に変更があった場合

pdf申請内容変更届出書(介護給付費等)(pdf 257 KB)

受給者証を紛失した、または受給者証の汚損等が著しく使用に耐えない場合

pdf受給者証再交付申請書(介護給付費等)(pdf 265 KB)

児童福祉法に基づく障害児通所支援等に係る様式

サービスを初めて利用する、または新たにサービスを追加したい場合

pdf障害児通所給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(両面印刷)(pdf 559 KB)
pdf同意書/世帯状況・収入申告書(両面印刷)(pdf 1.52 MB)

サービスの支給量を変更したい場合

pdf障害児通所給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書(両面印刷)(pdf 560 KB)
pdf同意書/世帯状況・収入申告書(両面印刷)(pdf 1.52 MB)

住所や氏名等に変更があった場合

pdf申請内容変更届出書(障害児通所給付費)(pdf 257 KB)

受給者証を紛失した、または受給者証の汚損等が著しく使用に耐えない場合

pdf受給者証再交付申請書(障害児通所給付費)(pdf 262 KB)

各法共通様式

指定特定・指定障害児相談支援事業所に利用計画の作成を依頼する場合

pdf計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書(pdf 252 KB)
pdf計画相談支援・障害児相談支援依頼(変更)届出書(pdf 248 KB)
※(注記)サービス等の更新申請を行う場合であって、計画作成事業所に変更がない場合は計画相談支援・障害児相談支援依頼(変更)届出書の作成は不要です。

指定障害福祉サービス事業者等に利用者負担上限額管理を依頼する場合

pdf利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書(pdf 276 KB)
※(注記)利用者負担額が生じている方であって、複数の事業所を利用している場合に必要になります。

障害支援区分認定調査に係る様式

xlsx概況調査票(xlsx 60 KB)
xlsサービス利用状況票(xls 27 KB)
xlsx障害支援区分認定調査票(xlsx 28 KB)
※(注記)町から障害支援区分の認定調査委託を受けた事業者の皆様は、本様式によって調査報告書類を作成してください。

支払い済みの請求を取り下げる場合

xlsx過誤申立書(xlsx 19 KB)
※(注記)当町へ過誤申立をされる場合は、予め電話でその旨をご連絡ください。

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掲載日 平成30年5月21日 更新日 令和7年11月17日

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