県外・町契約医療機関以外で予防接種を希望される方へお知らせします。

県内(町契約医療機関以外)での定期予防接種を希望する場合

栃木県内の医療機関のうち、栃木県内の定期予防接種の相互乗り入れ事業に参加している医療機関であれば、事前の申請がなくても定期予防接種を受けることができます。接種を希望する医療機関が協力医療機関であるか不明な場合は、医療機関または那須町保健センターまでお問い合わせください。詳細は下記のリンク先をご覧ください。
栃木県内定期予防接種相互乗り入れ事業(栃木県医師会ホームページ)

なお、町医契約医療機関以外で任意予防接種(町が独自に実施している予防接種)を受ける場合は、接種前に申請が必要となります。

上記以外の医療機関で予防接種を希望する場合

上記以外の医療機関で予防接種を希望される場合は、町から接種を希望する接種医療機関への予防接種依頼書が必要となります。予防接種依頼書を作成せずに上記以外の医療機関で接種を受けた場合は、接種費用の払い戻しが受けられないほか、健康被害救済制度を受けられないことがありますので、ご注意ください。

予防接種依頼書の発行を希望される場合は申請が必要となりますので、那須町保健センターまでご連絡ください。

なお、予防接種依頼書の作成には、時間を要します(約1週間)ので、接種までの時間に余裕をもってご連絡くださいますよう、ご協力をお願いいたします。

○しろまる申請が必要な例

1. 栃木県内の定期予防接種の相互乗り入れ事業に参加していない医療機関で接種する場合
2. 里帰り出産等で県外で予防接種をする場合
3. 町契約医療機関以外で任意接種を受ける場合

手続きの流れ

1. 「那須町指定外医療機関定期予防接種依頼申請書」または「那須町指定外医療機関任意予防接種依頼申請書」に必要事項を記入し、那須町保健センターまで提出してください。
2. 申請後、予防接種依頼書と那須町の予診票、請求書をお送りします。
3. 那須町の予診票に必要事項を記入し、予防接種依頼書を医療機関に提出して予防接種を受け、接種料金を医療機関の窓口にて全額お支払いください。このとき、「町提出用」の予診票と予防接種の料金が明記された領収書をお受け取りください。
4. 予防接種を受けてから1年以内に「町提出用」の予診票、領収書、請求書を那須町保健センターまで提出してください。
5. 申請後、助成金を指定口座にお振込みいたします。

注意事項

予防接種費用については、接種先の医療機関において、一度窓口負担(全額自己負担)していただいた後、償還払いとなります。
助成金の金額は、町で実施している接種料金を上限としますので、接種先の定める接種料金によっては自己負担が生じる場合がございます。詳細は、那須町保健センターまでお問合せください。

申請書様式

定期予防接種
docx那須町指定外医療機関定期予防接種依頼申請書(ワード版)(docx 18 KB)
pdf那須町指定外医療機関定期予防接種依頼申請書(PDF版)
(pdf 68 KB)
任意予防接種
docx那須町指定外医療機関任意予防接種依頼申請書(ワード版)(docx 18 KB)
pdf那須町指定外医療機関任意予防接種依頼申請書(PDF版)(pdf 68 KB)

• docx 那須町指定外医療機関定期予防接種依頼申請書(ワード版)(docx 18.5KB)

• アドビリーダーサイトへPDFファイルをご覧いただくためには、Adobe Reader が必要です。

このページの先頭へ

掲載日 令和2年9月28日 更新日 令和2年10月1日

【アクセス数 】