「食情報提供書」等関係様式の活用について
掲載日:2017年2月27日更新
食情報提供書
相双保健福祉事務所では、療養者の生活環境が医療、福祉関係機関、在宅に変化しても、個々にあった栄養支援が継続的に受けられるよう、栄養管理情報を共有するための「食情報提供書」を作成しました。
医療、福祉関係機関や市町村等、療養者の支援に関わる関係者間の情報共有にお役立てください。
食情報提供書関係書式のダウンロード
(1) 食情報提供書(表、裏) [PDFファイル/250KB] A4両面1枚
食情報提供書(表、裏) [Excelファイル/52KB] A4両面1枚
(2) 図1 副食の食事形態一覧
図2 食事用具の使用状況
図1・2 [PDFファイル/284KB] A4片面印刷(図1と図2を1ページに集約)
図1・2 [Excelファイル/3.55MB] シート図1と図2を選択し、A4用紙に2ページを1ページに集約して印刷します。
(3) 食情報提供書記入要領 [PDFファイル/215KB]
(4) 栄養・食生活支援に伴う個人情報の提供に関する同意書 [Wordファイル/16KB]
※(注記) 「食情報提供書」は、情報提供に関する同意を得たうえで活用します
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