肝炎治療費助成に係る申請様式等

各 申 請 様 式

申 請 書

■しかく 肝炎治療受給者証交付申請書(インターフェロン治療・インターフェロンフリー治療・核酸アナログ製剤治療)(様式第1-1号) [Wordファイル/80KB] (様式第1-1号) [PDFファイル/261KB] ※(注記)両面印刷してください

申 請 書

■しかく 肝炎治療受給者証(インターフェロン治療)交付申請書(2回目の制度利用)(様式第1-2号) [Wordファイル/83KB] (様式第1-2号) [PDFファイル/277KB] ※(注記)両面印刷してください

申 請 書

■しかく 肝炎治療受給者証(B型慢性活動性肝炎に対する3回目のインターフェロン治療)交付申請書(様式第1-3号) [Wordファイル/83KB] (様式第1-3号) [PDFファイル/261KB] ※(注記)両面印刷してください

申 請 書

■しかく 肝炎治療受給者証(核酸アナログ製剤治療)更新申請書(様式第1-4号) [Wordファイル/75KB] (様式第1-4号) [PDFファイル/258KB] ※(注記)両面印刷してください

■しかく 市町村民税合算対象除外希望申請書(様式第1号の1) [Wordファイル/19KB] (様式第1号の1) [PDFファイル/187KB]

診 断 書

■しかく 肝炎治療受給者証(インターフェロン治療)の交付申請に係る診断書(新規)(様式第2-1号) [Wordファイル/49KB] (様式第2-1号) [PDFファイル/106KB]

診断書 ■しかく 肝炎治療受給者証(核酸アナログ製剤)の交付申請に係る診断書(新規)(様式第2-2号) [Wordファイル/52KB] (様式第2-2号) [PDFファイル/118KB]

診断書 ■しかく 肝炎治療受給者証(インターフェロン治療)の交付申請に係る診断書(2回目の制度利用)(様式第2-3号) [Wordファイル/53KB] (様式第2-3号) [PDFファイル/125KB]

診断書 ■しかく 肝炎治療受給者証(B型慢性活動性肝炎に対する3回目のインターフェロン治療)の交付申請に係る診断書(様式第2-4号) [Wordファイル/47KB] (様式第2-4号) [PDFファイル/111KB]

診断書

■しかく 肝炎治療受給者証(核酸アナログ製剤治療)の更新申請に係る診断書(様式第2-5号) [Wordファイル/55KB] (様式第2-5号) [PDFファイル/125KB]

診断書

■しかく 肝炎治療受給者証(インターフェロンフリー治療)の交付申請に係る診断書(様式第2-6号) [Wordファイル/51KB] (様式第2-6号) [PDFファイル/103KB]

診断書 ■しかく 肝炎治療受給者証(インターフェロンフリー治療)の交付申請に係る診断書(再治療)(様式第2-7号) [Excelファイル/23KB] (様式第2-7号) [PDFファイル/113KB]

診断書

■しかく 肝炎治療受給者証(非代償性肝硬変に対するインターフェロンフリー治療)の交付申請に係る診断書(様式第2-8号) [Excelファイル/25KB] (様式第2-8号) [PDFファイル/126KB]
※(注記)初回治療の場合は、意見書は不要です。本診断書は、日本肝臓学会肝臓専門医またはインターフェロン治療経験がある日本消化器病学会専門医が作成するようお願いします。

意見書 ■しかく インターフェロンフリー治療(再治療)に対する意見書(様式第2-9号) [Excelファイル/19KB] (様式第2-9号) [PDFファイル/116KB]

■しかく 肝炎治療受給者証(様式第3号) [Wordファイル/79KB] (様式第3号) [PDFファイル/126KB]

■しかく 肝炎治療特別促進事業対象患者不承認通知書(様式第4号) [Wordファイル/30KB] (様式第4号) [PDFファイル/61KB]

■しかく 自己負担限度額管理表(様式第5号) [Wordファイル/33KB] (様式第5号) [PDFファイル/88KB]

■しかく 肝炎治療受給者証承認事項変更(追加)申請書(様式第6号) [Wordファイル/40KB] (様式第6号) [PDFファイル/98KB]

■しかく 肝炎治療受給者証申請・承認事項(階層区分)変更申請書(様式第6号の2) [Wordファイル/37KB] (様式第6号の2) [PDFファイル/144KB]

■しかく 肝炎治療受給者証再交付申請書(様式第7号) [Wordファイル/35KB] (様式第7号) [PDFファイル/71KB]

■しかく 肝炎治療受給者証資格喪失届(様式第8号) [Wordファイル/33KB] (様式第8号) [PDFファイル/72KB]

■しかく 肝炎治療償還払い請求書(様式第9号) [Wordファイル/53KB] (様式第9号) [PDFファイル/137KB]

■しかく 肝炎治療療養費証明書(様式第9号の1) [Wordファイル/54KB] (様式第9号の1) [PDFファイル/190KB]

■しかく 肝炎治療受給者証(インターフェロン治療)有効期間延長申請書(72週投与用)(様式第10号) [Wordファイル/51KB] (様式第10号) [PDFファイル/291KB]

■しかく 肝炎治療受給者証(インターフェロン治療)有効期間延長申請書(治療休止による延長用)(様式第11号) [Wordファイル/43KB] (様式第11号) [PDFファイル/96KB]

■しかく 福島県肝炎治療特別促進事業要綱(令和6年4月1日改正版)(要綱) [PDFファイル/261KB]