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居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

ページID:0002531 更新日:2024年6月27日更新

居宅サービス計画の作成を依頼する事業所が決まり次第、届出書に必要事項を記入し、下記の窓口に提出してください。
※(注記)届出のない場合は、サービスに係る費用を一旦、全額自己負担していただくことがあります。
※(注記)居宅サービス計画の作成を依頼する事業所を変更するときは、変更前の事業者に解除を申し出た上で、提出いただくようお願いいたします。 ※(注記)サービス開始(変更)日の翌月以降に居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書を提出する場合は「居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書等の確認書」も一緒にご提出ください。(詳しくは下記「【説明】居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書等について」をご参照ください。)

申請窓口

高齢者支援課

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