新規登録

医療安全全国共同行動へはこちらから新規登録をお願いします。

(1)下記の参加登録画面から必要事項を入力してください
(2)入力後1週間以内に登録完了通知メールをお送りします
(3)登録完了通知メールが届きましたら、同メールのガイドに従って診療所用基本情報の入力をお願いいたします

☆必要事項を入力し、「登録内容確認画面へ」ボタンをクリックしてください。

参加登録施設(診療所) *薬局・訪問看護ステーション等病院以外の施設も参加できます
施設名称(必須)	法人名 (例)○しろまる○しろまる会施設名 (例)○しろまる○しろまる医院 ※(注記)ホームページ等への掲載および参加登録証には、こちらの「施設名」を掲載します。
フリガナ(必須/全角カタカナ)	法人名 (例)マルマルカイ施設名 (例)マルマルイイン
郵便番号(必須・半角数字)	〒 - (半角数字で郵便番号から入力してください。自動的に住所を入力します )
都道府県(必須)
住所(必須)
電話番号(必須・半角英数とハイフン)	(内線番号 )
FAX番号(必須・半角英数とハイフン)
ホームページアドレス URL(任意)	共同行動ホームページに掲載する貴施設名から貴施設のホームページの指定URLにリンクを付けます。リンクを希望しない場合は空欄で結構です。
施設代表者(診療所長、医院長など) *薬局の場合は開設者または管理薬剤師
氏名 (全角日本語)(必須)	姓名
フリガナ (全角カタカナ)(必須)	姓名
部署名
役職名(必須)
電子メールアドレス(必須)	携帯電話のメールアドレスはご利用にならないで下さい。必ず連絡の取れるメールアドレスをご記入下さい。申込受付メール等がこのメールアドレス宛に送付されます。確認のため電子メールアドレスを再度入力してください。メーリングリストへの参加メーリングリスト(以下ML)は登録者間での意見交換や参加施設・団体・支援チームへの質問・提案ができます。メーリングリストへの参加は任意です。ご参加いただける方は「参加」をチェックしてください。
施設の種類
施設の種類(必須)	医科診療所有床病床数(申告病床数) 床無床歯科診療所薬局訪問看護ステーションその他

登録情報変更兼「ねっとフォーラム」パスワード
登録情報変更用兼「ねっとフォーラム」パスワード (貴施設の“登録情報確認ページ”と「ねっとフォーラム」専用ページにアクセスする際に使用します。)(必須・半角英数)	(半角英数6文字以上12文字以下) 確認のため再度入力して下さい。 (半角英数6文字以上12文字以下)

登録情報変更兼「ねっとフォーラム」パスワード

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確認のため再度入力して下さい。
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