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放課後児童クラブの各種書類ダウンロード
放課後児童クラブ入室申請のご案内
通年で入室させたい方へ
通年利用者向け 入室申請のご案内 [PDF] (令和7年11月更新版)
夏休み・冬休み・春休みのみ入室させたい方へ
長期休業のみ利用者向け 入室申請のご案内 [PDF](令和7年11月更新版)
(1)入室したいとき
- 年度途中に入室したい場合は、前月の15日まで(15日が土曜日・日曜日、祝日の場合は直前の平日)に申請してください。
- 年度当初からの入室、学校長期休業中のみの入室を希望する場合は、年度により申請受付日程が異なります。「放課後児童クラブの入室申請について」のページでご確認ください。
- 春休みのみの入室申請については、現年度分(3月分)と次年度(4月分)に分けて2部提出してください。(勤務証明書は片方コピーでも構いません。)
- 申請者数によっては、希望のクラブに入室出来ない場合があります。
| 様式[Excel] | 様式[PDF] | 記入例 | |
|---|---|---|---|
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勤務証明書 ※(注記)保育園入室申請等で同時期に別途取得している場合は、そのコピーでも構いません。 |
(スマートフォンで開封する場合、Excelのアプリが必要です。) |
【例】勤務証明書 |
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様式[PDF] (印刷後に記入したい方向け) |
様式[Word] (入力後に印刷したい方向け) |
記入例 | |
|---|---|---|---|
| 入室申請書 ※(注記)1 | 入室申請書 [PDF] | 【例】入室申請書 | |
| 児童状況調査票 ※(注記)1 | 児童状況調査票 [PDF] | 児童状況調査票 [Word] | 【例】児童状況調査票 |
| 同意書 ※(注記)1 | 同意書 [PDF] | ー | ー |
| 家庭状況申立書 ※(注記)1 | 家庭状況申立書 [PDF] | 家庭状況申立書 [Word] | 【例】家庭状況申立書 |
※(注記)1 電子申請を利用する場合は不要です。勤務証明書 [Excel] はご準備ください。
(2)退室したいとき
- 当月15日まで(15日が土曜日・日曜日、祝日の場合は直前の平日)に提出してください。
- 期日を過ぎた場合は、翌月分の保育料・おやつ代をお支払いいただきます。
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様式[PDF] (印刷後に記入したい方向け) |
様式[Word] (入力後に印刷したい方向け) |
記入例 | |
|---|---|---|---|
| 退室届 | 退室届 [PDF] | 退室届 [Word] | ー |
(3)入室を取りやめたいとき
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様式[PDF] (印刷後に記入したい方向け) |
様式[Word] (入力後に印刷したい方向け) |
記入例 | |
|---|---|---|---|
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取下げ・辞退届 [PDF] | 取下げ・辞退届 [Word] | ー |
※(注記)入室決定を辞退する場合は、受け取った「放課後児童クラブ入室決定通知書」も返却してください。
(4)提出済みの書類内容に変更が生じたとき
- 変更後速やかに提出してください。
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様式[PDF] (印刷後に記入したい方向け) |
様式[Word] (入力後に印刷したい方向け) |
記入例 | |
|---|---|---|---|
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緊急連絡先届 [PDF] | 緊急連絡先届 [Word] | 【例】緊急連絡先届 |
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送迎申出届 [PDF] | 送迎申出届 [Word] | 【例】送迎申出届 |
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勤務証明書 [PDF] | 勤務証明書 [Word] | 【例】勤務証明書 |
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申込事項変更届 [PDF] | 申込事項変更届 [Word] | ー |
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退室届 [PDF] | 退室届 [Word] | ー |
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医療機関を受診し、医師に記入してもらうこと。 小学校に提出するもののコピーでも可能です。 |
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学校生活指導票(アレルギー疾患用)と併せて提出してください。 |
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提出書類の内容によって、別途確認書類が必要となる場合もあります。
上記以外の変更があった場合はご家庭の状況により提出書類が異なりますので、杉戸町教育委員会教育総務課へご連絡ください。
※(注記)1 転校先でも放課後児童クラブを利用したい場合は、再度申請が必要です。
(5)保育料(月額7,000円)の免除を受けたいとき
対象者は下記のどちらかに該当する児童
- 就学援助の認定を受けている。
- 生活保護を受給している。
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様式[PDF] (印刷後に記入したい方向け) |
様式[Word] (入力後に印刷したい方向け) |
記入例 |
|---|---|---|
| 保育料免除申請書 [PDF] | 保育料免除申請書 [Word] | ー |
※(注記)就学援助認定通知書のコピーもしくは生活保護受給証のコピーを添付してください。
※(注記)おやつ代(月額2,500円)は免除されません。
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