特定疾患治療研究事業の申請書類等について

特定疾患医療受給者証交付申請書(新規・更新・転入)(様式第1号)
様式(ワード:61KB) 様式(PDF:143KB)

○しろまる臨床調査個人票(疾患別にあります)

○しろまる現住所が記載された公的書類(住民票、運転免許証の写し、医療保険の資格情報が確認できる資料のいずれか)

○しろまる加入医療保険の資格情報が確認できる資料

○しろまる加入医療保険者への所得区分の照会に関する同意書

○しろまる加入医療保険者が所得区分の認定を行うために必要な書類、等

・疾患又は加入医療保険により、申請書類の内容が異なりますので、詳しくは保健所へご相談下さい

加入医療保険者への所得区分の照会に関する同意書(様式第2号)
様式(ワード:33KB) 様式(PDF:115KB)

市町村国民健康保険、国民健康保険組合に加入の方は提出が必要です。

この同意書は、県がおこなう照会に対し保険者が県に情報を提供することについて、同意をいただくために必要な書類です。

○しろまる住所変更

・特定疾患医療受給者証

・現住所が記載された公的書類(住民票、運転免許証の写し、医療保険の資格情報が確認できる資料のいずれか)

○しろまる氏名変更

・特定疾患医療受給者証

・変更前の氏名と変更後の氏名の両方が確認できる公的機関の発行書類(住民票、運転免許証等)

○しろまる加入医療保険の変更

・特定疾患医療受給者証

・加入医療保険の資格情報が確認できる資料

・加入医療保険者への所得区分の照会に関する同意書

・加入医療保険者が所得区分の認定を行うために必要な書類、等

○しろまる受療医療機関の変更の場合は、特定疾患医療受給者証は不要です。

○しろまる破損又は汚損の場合は、交付済み受給者証

以下のいずれかに該当しなくなった場合に交付済み受給者証とともに、提出していただく書類です

○しろまる長野県内に住所を有しなくなった

○しろまる特定疾患に係る医療を受けなくなった

○しろまる医療保険の被保険者でなくなった

○しろまる交付済み受給者証

○しろまる給付請求書様式に医療機関の証明を受けてください。
○しろまる院外処方せんによる薬局の調剤分については、薬局の証明を受け処方せんの写が必要です。