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障害福祉サービス事業者指定申請様式

最終更新日 2024年11月1日 | ページID 007022

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1 指定申請(更新)についてはこちら

2 変更届(廃止(休止・再開)届 含む)についてはこちら

3 質問フォームについてはこちら

指定(更新)申請について

指定障害福祉サービス事業者、指定障害者支援施設および指定一般相談支援事業者の指定を申請する場合には、事業を開始する前々月末までに指定(更新)申請書類一覧表(者)に記載の書類を提出してください。
また、指定有効期間は指定日から6年間です。有効期限満了日の1ヶ月前までに指定更新書類の申請が必要です。


指定(更新)申請書類一覧表(者)(Excel形式 30キロバイト)

指定(更新)申請様式
しろまる様式第1号(指定申請書) (Excel 39KB)
しろまる付表1(居宅介護事業所等) (Excel 43KB)
しろまる付表2(療養介護事業所) (Excel 40KB)
しろまる付表3(生活介護事業所) (Excel 48KB)
しろまる付表3-2(生活介護 従たる事業所) (Excel 41KB)
しろまる付表4(短期入所事業所) (Excel 46KB)
しろまる付表7ー1,2(共同生活援助事業所) (Excel 77KB)
(注記)日中サービス支援型共同生活援助の場合は追加で提出(共同生活援助事業所の申請調書 )
しろまる付表8 その1(障害者支援施設) (Excel 35KB)
しろまる付表9(自立訓練(機能訓練)事業所) (Excel 37KB)
しろまる付表9-2(機能訓練 従たる事業所) (Excel 34KB)
しろまる付表10(自立訓練(生活訓練)事業所) (Excel 35KB)
しろまる付表10-2(生活訓練 従たる事業所) (Excel 33KB)
しろまる付表11(就労移行支援事業) (Excel 34KB)
しろまる付表12(就労継続支援事業) (Excel 34KB)
しろまる付表15 その1(多機能型事業所) (Excel 34KB)
しろまる付表16(一般相談支援事業所) (Excel 39KB)
しろまる別紙1 (Excel 21KB)

しろまる別紙2(勤務形態一覧表) (Excel 38KB)

しろまる別紙3(耐震・消防設備チェック表) (Word 34KB)

しろまる介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書 (Excel 155KB)
加算関係の添付書類についてはこちら

しろまる業務管理体制届について
参考通知
しろまる参考様式1(平面図) (Excel 18KB)
しろまる参考様式2(設備・備品等一覧表) (Excel 18KB)
しろまる参考様式3(経歴書) (Excel 21KB)
しろまる参考様式4(実務経験証明書) (Excel 33KB)
しろまる参考様式5(実務経験見込証明書) (Excel 22KB)
しろまる参考様式8(誓約書) (Excel 26KB)
しろまる参考様式9(役員名簿) (Excel 23KB)

しろまる参考様式10(利用者名簿) (Excel 22KB)
令和6年4月1日より適用

その他届出書等

変更日から10日以内のご提出が必要です。

ただし、事業所の所在地の変更(移転)従たる事業所の追加等については事前審査が必要ですので、変更日の前々月末日までに以下の事前審査書類を添付のうえ、メールにてご提出ください。

〇事業所の移転:「平面図」「土地・建物の賃貸借契約書(写し)または不動産登記簿謄本 」の2点の添付

〇従たる事業所の追加: 上記2点+「従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表」「組織体制図」の4点の添付

しろまる様式第2号(変更届出書) (Excel 27KB)

★変更届添付書類一覧 (PDF 141KB)

事業を廃止・休止・再開する場合は、1ヶ月前までに届出が必要です。

しろまる様式第3号(廃止・休止・再開届出書) (Excel 24KB)
しろまる様式第4号(指定辞退届出書) (Excel 25KB)

(注記)合併等により法人が消滅する場合の取扱いについて

合併等により法人が消滅する場合の取扱いについて事業者の指定は、申請した事業者(法人)に対して事業所ごとに行うものであり、当該法人が消滅する場合(吸収合併含む)、当該法人に対して行った指定効力も消滅し、その事業所の指定については廃止届の提出が必要になります。

また、合併先の法人等で当該事業を引き続き行う場合は、改めて新規指定の手続きを行う必要があります。

提出方法・質問フォーム

届出方法の変更について(令和4年度以降)

届出方法:電子メール

届出先メールアドレス:syogai-2@pref.fukui.lg.jp

・原則、様式等はExcelファイルもしくはwordファイル形式から変更しないでください(PDF化不可)

・原本証明が必要な書類や実務経験証明書等は押印のうえ、PDF形式にて送付願います。

・容量が5MBを超える場合はメールを分割のうえ送付願います。

・申請の場合は、データ名を申請書類一覧表記載の表記にしていただき、頭に番号を付番のうえ、ご提出ください。

(例)01様式第1号 指定申請書.doc

06別紙2 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xls

ご質問は質問フォーム(下記URL参照)にてお願いします。

https://forms.office.com/r/J4Li0K3eYu

アンケート
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より詳しくご感想をいただける場合は、syogai@pref.fukui.lg.jpまでメールでお送りください。

お問い合わせ先

障がい福祉課障がい福祉サービスグループ

電話番号:0776-20-0339 | ファックス:0776-20-0639 | メール:syogai@pref.fukui.lg.jp

福井市大手3丁目17-1(地図・アクセス)
受付時間 月曜日から金曜日 8時30分から17時15分(土曜・日曜・祝日・年末年始を除く)

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