福井県

「福井県入退院支援ルール」について

1 ルール作成の背景

現在、高齢化の進展等に伴い、自宅等で療養生活を続ける患者の増加が見込まれています。こうした中、そのような患者が「ときどき入院ほぼ在宅」といった療養生活を送るにあたり、スムーズな入院移行・スムーズな在宅移行ができるよう、「入退院支援」を行うことが一層重要になります。
そこで、県では、医療と介護の連携を推進する施策の一環として、要介護・要支援者および退院支援が必要な方が入院または退院をするにあたって、病院・有床診療所とケアマネジャー間で着実に引き継ぎ、自宅等での生活や療養に困る患者や家族をなくすことを目的に、関係者の協議により、入退院支援における情報共有のルールを作成・運用しています。

2 「福井県入退院支援ルール」の概要

福井県入退院支援ルールは、医療と介護の関係者が連携して患者のスムーズな在宅移行を支援するための情報共有に関する基本的な流れを示したものです。

○しろまる構成(各項目名をクリックすると、資料がダウンロードできます)
1.福井県入退院支援ルール(全体)(PDF形式) ※(注記)R7.4一部修正【参考様式の一部改正(ACPに関する項目)】
情報共有の基本的な流れ(PDF形式)
2.資料(窓口一覧) ※(注記)R7.4一部修正
病院・有床診療所(PDF形式)
居宅介護支援事業所(PDF形式)
小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護事業所(PDF形式)
地域包括支援センター(PDF形式)
市町等介護保険担当部署(PDF形式)
3.参考様式
入院時情報提供シート(Excel形式)
退院支援情報共有シート(Excel形式)

○しろまる内容
<支援の対象者>
自宅等から入院し自宅等へ退院する患者で、介護保険サービスを利用または利用を希望する方等

<支援の担当者>
・病院担当者(病院・有床診療所の病院看護師、地域連携室等)
・ケアマネジャー(居宅介護支援事業所・小規模多機能型居宅介護事業所・看護小規模多機能型居宅介護事業所・地域包括支援センターのケアマネジャー)

<情報共有の基本的な流れ>
A:入院前にケアマネジャーがいる場合
1.入院時の連絡(病院担当者とケアマネジャーは、お互いにすみやかな入院時の連絡に努める。)
2.入院中の連携(入院期間の見込みや患者の状態等について、お互いに情報共有に努める。)
3.退院支援開始の連絡 (退院準備期間等を考慮する)
4.退院前調整 (退院支援情報の共有、カンファレンス等の実施)
5.退院時の情報提供(病院担当者⇒ケアマネジャー)
6.退院後の情報提供(ケアマネジャー⇒病院担当者)
[画像:フローA(入院時にケアマネがいる患者の場合)]

B:入院前にケアマネジャーがいない場合
1.介護保険申請の支援(病院担当者は、退院支援が必要と判断した場合、家族などに居住地の市町役場または地域包括支援センターへ相談できることを紹介する。また、紹介した際には、包括に対しその旨を連絡する)
2.担当ケアマネジャーの連絡、入院中の連携(ケアマネジャーは、入院患者の担当になることが決まれば、すみやかに病院担当者に連絡を入れる)
3〜6.(A:入院前にケアマネジャーがいる場合と同じ)

[画像:フローB(入院時にケアマネがいない患者の場合)]

※(注記)運用状況を関係者により定期的に検証し、必要な見直しを行います。

3 ルールの適用地域および運用開始時期

(1)適用地域:福井県全域
(2)運用開始時期:平成28年4月(最終改定 令和7年4月)

4 留意事項

• 患者のスムーズな在宅移行にあたって、情報共有の方法やカンファレンスの要否・時期・回数等については、入院の内容や患者の生活環境等に応じて、病院担当者とケアマネジャーで調整の上、決定してください。
• この「福井県入退院支援ルール」は、各事業者に実践を強制するものではありません。また、ルール中の「入院時情報提供シート」および「退院支援情報共有シート」は参考様式であり、各市町や病院・事業所等の既存様式の使用を妨げるものではありません。既存様式がない場合や、様式の見直しをする際の参考として活用してください。
  [参考]地域において使用されている独自様式等
  福井圏域:病院と介護の連携手順(福井健康福祉センターホームページ)
  丹南圏域:栄養管理連絡票(丹南健康福祉センターホームページ)
  敦賀市:在宅医療・介護連携ツール(敦賀市ホームページ)

© 2013 福井県