別記第二十九号の十五様式(第十九条の十九関係) (日本工業規格A列4)
※(注記) 登録番号
※(注記) 登録・更新年月日登録支援機関登録申請書
登録支援機関登録の更新申請書 20○しろまる○しろまる年 ○しろまる○しろまる月 ○しろまる○しろまる日
出入国在留管理庁長官殿
申請者株式会社入管ケアサポート
入管次郎 1 出入国管理及び難民認定法第 19 条の 24 第 1 項の規定により下記のとおり登録支援機関の登録の申請を
します。
2 出入国管理及び難民認定法第 19 条の 24 第 1 項の規定により下記のとおり登録支援機関の登録の更新の
申請をします。記 1 申請者に関する事項 (ふりがな)
1 氏名又は名称
かぶしきがいしゃにゅうかんけあさぽーと
株式会社入管ケアサポート
2 住所
(本店又は主たる事務所)
〒 123 − 4567 東京都千代田区霞が関1丁目1番1号 (電話 03 ― 1234 ― 5678 )
(ふりがな)
3 代表者の氏名
にゅうかんじろう
入管次郎 2 支援業務実施体制に関する事項 1 支援業務開始予定年月日 20○しろまる○しろまる年 ×ばつ月 ×ばつ日
2 支援業務を行う事務所の所在地
〒 123 − 4567 東京都千代田区霞が関4丁目4番4号
3 特定技能外国人からの相談に応
じる体制の概要
対応可能言語
中国語
ベトナム語
タガログ語
語
申請内容に合わせて、該当しないものには取消し線を引いてください。
(上方の表題についても同様)
官用欄のため記載
不要です。
法人の場合
法人の場合、
登記事項証明書のとおり
記載してください。
法人の場合は、
「法人の名称」及び「代表者氏名」を記載してください。 3 支援業務の内容及び実施方法に関する事項支援業務内容及び実施方法
1 本邦に上陸し在留するに当たって留意
すべき事項に関する入国前の情報提供
☑ 特定技能基準省令第3条第1項第1号イに定める事項を実施
☑ 特定技能基準省令第4条第2号及び同条第3号に定める方法により実施
□しろいしかく上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法(自由記入)
2 出入国しようとする港又は飛行場にお
ける送迎
☑ 特定技能基準省令第3条第1項第1号ロに定める事項を適宜の方法で実施
□しろいしかく上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法(自由記入)
3 適切な住居の確保及び生活に必要な契
約に係る支援
☑ 特定技能基準省令第3条第1項第1号ハに定める事項を適宜の方法で実施
□しろいしかく上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法(自由記入)
4 入国後(在留
資格変更許可
後)の情報提供
(1) 本邦での生活一
般に関する事項
☑ 特定技能基準省令第3条第1項第1号ニ(1)に定める事項を実施
☑ 特定技能基準省令第4条第3号に定める方法により実施
□しろいしかく上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法(自由記入)
(2) 法令の規定によ
り履行しなければな
らない又は履行すべ
き国等の機関に対す
る届出その他の手続
☑ 特定技能基準省令第3条第1項第1号ニ(2)に定める事項を実施
☑ 特定技能基準省令第4条第3号に定める方法により実施
□しろいしかく上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法(自由記入)
(3) 相談等の申出対
応者及び相談等をす
べき国等の機関の連
絡先
☑ 特定技能基準省令第3条第1項第1号ニ(3)に定める事項を実施
☑ 特定技能基準省令第4条第3号に定める方法により実施
□しろいしかく上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法(自由記入)
(4) 支援対象外国人
が十分に理解できる
言語により医療を受
けることができる医
療機関に関する事項
☑ 特定技能基準省令第3条第1項第1号ニ(4)に定める事項を実施
☑ 特定技能基準省令第4条第3号に定める方法により実施
□しろいしかく上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法(自由記入)
(5) 防災及び防犯に
関する事項並びに緊
急時における対応に
必要な事項
☑ 特定技能基準省令第3条第1項第1号ニ(5)に定める事項を実施
☑ 特定技能基準省令第4条第3号に定める方法により実施
□しろいしかく上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法(自由記入)
(6) 出入国又は労働
に関する法令違反行
為を知ったときの対
応方法その他支援対
象外国人の法的保護
に必要な事項
☑ 特定技能基準省令第3条第1項第1号ニ(6)に定める事項を実施
☑ 特定技能基準省令第4条第3号に定める方法により実施
□しろいしかく上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法(自由記入)
「1号特定技能外国人支援に関する運用要領」の任意的支援を行うとして、自由記入欄にチェックを行う
場合は、
( )内に詳細を記載してください。
(他の全ての項目も同じ。)。
省令が記載されているチェック欄については、登録支援機関の登録拒否事由でないことを確認するものですの
で、内容を理解した上で、チェックしてください。
5 法令の規定により履行しなければなら
ない又は履行すべき国等の機関に対する
届出その他の手続の履行に当たって必要
に応じた支援
☑ 特定技能基準省令第3条第1項第1号ホに定める事項を適宜の方法で実施
□しろいしかく上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法(自由記入)
6 本邦での生活に必要な日本語学習の機
会の提供
☑ 特定技能基準省令第3条第1項第1号ヘに定める事項を適宜の方法で実施
□しろいしかく上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法(自由記入)
7 支援対象外国人から職業生活,日常生
活又は社会生活に関し相談等の申出を受
けたときに遅滞なく当該相談等に適切に
対応することのほか,当該外国人への助
言等必要な措置
☑ 特定技能基準省令第3条第1項第1号トに定める事項を実施
☑ 特定技能基準省令第4条第3号に定める方法により実施
□しろいしかく上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法(自由記入) 8 支援対象外国人と日本人との交流の促
進に係る支援
☑ 特定技能基準省令第3条第1項第1号チに定める事項を適宜の方法で実施
□しろいしかく上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法(自由記入)
9 支援対象外国人が責めに帰すべき事由
によらず特定技能雇用契約を解除される
場合には,他の機関との特定技能雇用契
約に基づいて在留資格「特定技能1号」
の活動を行うことができるようにするた
めの支援
☑ 特定技能基準省令第3条第1項第1号リに定める事項を適宜の方法で実施
□しろいしかく上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法(自由記入)
10 支援責任者又は支援担当者による支援
対象外国人及びその監督者との定期的な
面談の実施並びに労働基準法等の法令違
反等の問題の発生を知ったときの関係行
政機関への通報
☑ 特定技能基準省令第3条第1項第1号ヌに定める事項を実施
☑ 特定技能基準省令第4条第3号に定める方法により面談を実施
□しろいしかく上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法(自由記入)
(注意)
1 ※(注記)印欄には,記載しないこと。
2 登録の申請をするときは,表題中「登録支援機関登録の更新申請書」の文字及び上方2の全文を抹消すること。
3 登録の更新の申請をするときは,表題中「登録支援機関登録申請書」の文字及び上方1の全文を抹消すること。
4 上表中「特定技能基準省令」とは,
「特定技能雇用契約及び1号特定技能外国人支援計画の基準等を定める省令(平成
31 年法務省令第号)
」をいう。
5 11欄は,法人の場合には登記上の名称を記載し,また,個人事業主の場合には氏名を記載した上,括弧書きで屋号等
を記載すること。
6 22欄は,複数の事務所があるときには,
「別紙のとおり」と記載し,別紙を添付することとして差し支えない。
7 3の「内容及び実施方法」欄は,実施するときには,チェックマークを付すこと。
別記第二十九号の十五様式(第十九条の十九関係) (日本工業規格A列4)
※(注記) 登録番号
※(注記) 登録・更新年月日登録支援機関登録申請書
登録支援機関登録の更新申請書 20○しろまる○しろまる年 ○しろまる○しろまる月 ○しろまる○しろまる日
出入国在留管理庁長官殿
申請者入管太郎
(○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる) 1 出入国管理及び難民認定法第 19 条の 24 第 1 項の規定により下記のとおり登録支援機関の登録の申請を
します。
2 出入国管理及び難民認定法第 19 条の 24 第 1 項の規定により下記のとおり登録支援機関の登録の更新の
申請をします。記 1 申請者に関する事項 (ふりがな)
1 氏名又は名称
にゅうかんたろう(にゅうかんすいさん)
入管太郎(入管水産)
2 住所
(本店又は主たる事務所)
〒 123 − 4567 東京都千代田区霞が関1丁目1番1号 (電話 03 ― 1234 ― 5678 )
(ふりがな)
3 代表者の氏名
にゅうかんたろう
入管太郎 2 支援業務実施体制に関する事項 1 支援業務開始予定年月日 20○しろまる○しろまる年 ×ばつ月 ×ばつ日
2 支援業務を行う事務所の所在地〒 123 − 4567 東京都千代田区霞が関4丁目4番4号
3 特定技能外国人からの相談に応
じる体制の概要
対応可能言語
中国語
韓国語
語
語
官用欄のため記載
不要です。
申請内容に合わせて,該当しないものには取消し線を引いてください。
(上方の表題についても同様)
個人事業主の場合
個人事業主の場合は、
「氏名」を記載してください。
屋号がある場合は、
( )として記載してください。 3 支援業務の内容及び実施方法に関する事項支援業務内容及び実施方法
1 本邦に上陸し在留するに当たって留意
すべき事項に関する入国前の情報提供
☑ 特定技能基準省令第3条第1項第1号イに定める事項を実施
☑ 特定技能基準省令第4条第2号及び同条第3号に定める方法により実施
□しろいしかく上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法(自由記入)
2 出入国しようとする港又は飛行場にお
ける送迎
☑ 特定技能基準省令第3条第1項第1号ロに定める事項を適宜の方法で実施
□しろいしかく上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法(自由記入)
3 適切な住居の確保及び生活に必要な契
約に係る支援
☑ 特定技能基準省令第3条第1項第1号ハに定める事項を適宜の方法で実施
□しろいしかく上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法(自由記入) 4 入国後(在留
資格変更許可
後)の情報提供
(1) 本邦での生活一
般に関する事項
☑ 特定技能基準省令第3条第1項第1号ニ(1)に定める事項を実施
☑ 特定技能基準省令第4条第3号に定める方法により実施
□しろいしかく上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法(自由記入)
(2) 法令の規定によ
り履行しなければな
らない又は履行すべ
き国等の機関に対す
る届出その他の手続
☑ 特定技能基準省令第3条第1項第1号ニ(2)に定める事項を実施
☑ 特定技能基準省令第4条第3号に定める方法により実施
□しろいしかく上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法(自由記入)
(3) 相談等の申出対
応者及び相談等をす
べき国等の機関の連
絡先
☑ 特定技能基準省令第3条第1項第1号ニ(3)に定める事項を実施
☑ 特定技能基準省令第4条第3号に定める方法により実施
□しろいしかく上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法(自由記入)
(4) 支援対象外国人
が十分に理解できる
言語により医療を受
けることができる医
療機関に関する事項
☑ 特定技能基準省令第3条第1項第1号ニ(4)に定める事項を実施
☑ 特定技能基準省令第4条第3号に定める方法により実施
□しろいしかく上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法(自由記入)
(5) 防災及び防犯に
関する事項並びに緊
急時における対応に
必要な事項
☑ 特定技能基準省令第3条第1項第1号ニ(5)に定める事項を実施
☑ 特定技能基準省令第4条第3号に定める方法により実施
□しろいしかく上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法(自由記入)
(6) 出入国又は労働
に関する法令違反行
為を知ったときの対
応方法その他支援対
象外国人の法的保護
に必要な事項
☑ 特定技能基準省令第3条第1項第1号ニ(6)に定める事項を実施
☑ 特定技能基準省令第4条第3号に定める方法により実施
□しろいしかく上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法(自由記入) 「1号特定技能外国人支援に関する運用要領」の任意的支援を行うとして、自由記入欄にチェックを行う
場合は、
( )内に詳細を記載してください。
(他の全ての項目も同じ。)。
省令が記載されているチェック欄については、登録支援機関の登録拒否事由でないことを確認するものですの
で、内容を理解した上で、チェックしてください。
5 法令の規定により履行しなければなら
ない又は履行すべき国等の機関に対する
届出その他の手続の履行に当たって必要
に応じた支援
☑ 特定技能基準省令第3条第1項第1号ホに定める事項を適宜の方法で実施
□しろいしかく上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法(自由記入)
6 本邦での生活に必要な日本語学習の機
会の提供
☑ 特定技能基準省令第3条第1項第1号ヘに定める事項を適宜の方法で実施
□しろいしかく上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法(自由記入)
7 支援対象外国人から職業生活,日常生
活又は社会生活に関し相談等の申出を受
けたときに遅滞なく当該相談等に適切に
対応することのほか,当該外国人への助
言等必要な措置
☑ 特定技能基準省令第3条第1項第1号トに定める事項を実施
☑ 特定技能基準省令第4条第3号に定める方法により実施
□しろいしかく上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法(自由記入)
8 支援対象外国人と日本人との交流の促
進に係る支援
☑ 特定技能基準省令第3条第1項第1号チに定める事項を適宜の方法で実施
□しろいしかく上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法(自由記入)
9 支援対象外国人が責めに帰すべき事由
によらず特定技能雇用契約を解除される
場合には,他の機関との特定技能雇用契
約に基づいて在留資格「特定技能1号」
の活動を行うことができるようにするた
めの支援
☑ 特定技能基準省令第3条第1項第1号リに定める事項を適宜の方法で実施
□しろいしかく上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法(自由記入)
10 支援責任者又は支援担当者による支援
対象外国人及びその監督者との定期的な
面談の実施並びに労働基準法等の法令違
反等の問題の発生を知ったときの関係行
政機関への通報
☑ 特定技能基準省令第3条第1項第1号ヌに定める事項を実施
☑ 特定技能基準省令第4条第3号に定める方法により面談を実施
□しろいしかく上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法(自由記入)
(注意)
1 ※(注記)印欄には,記載しないこと。
2 登録の申請をするときは,表題中「登録支援機関登録の更新申請書」の文字及び上方2の全文を抹消すること。
3 登録の更新の申請をするときは,表題中「登録支援機関登録申請書」の文字及び上方1の全文を抹消すること。
4 上表中「特定技能基準省令」とは,
「特定技能雇用契約及び1号特定技能外国人支援計画の基準等を定める省令(平成
31 年法務省令第5号)
」をいう。
5 11欄は,法人の場合には登記上の名称を記載し,また,個人事業主の場合には氏名を記載した上,括弧書きで屋号等
を記載すること。
6 22欄は,複数の事務所があるときには,
「別紙のとおり」と記載し,別紙を添付することとして差し支えない。
7 3の「内容及び実施方法」欄は,実施するときには,チェックマークを付すこと。