別記第十六号様式(第二十一条関係)
日本国政府法務省
出 入 国 在 留 管 理 庁 長 官 殿
1 国 籍・地 域 2 生年月日 年 月 日
3 氏 名 4 性 別 男 ・ 女
5 住居地
6 外国人登録証明書番号
7 代理人
(1)氏 名 (2)本人との関係
(3)住 所
以上の記載内容は事実と相違ありません。 申請人(代理人)の署名/申請書作成年月日
年 月 日
注 意
5及び7(3)について,住居地(住所)がない場合は,「なし」と記入し,住居地でない居住地を括弧書きで付記すること。
申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合,申請人(代理人)が変更箇所を訂正し,署名すること。
※(注記) 取次者
(1)氏 名 (2)住 所
(3)所属機関等(親族等については,本人との関係) (4)電話番号(携帯電話番号)
市 区 町 村 記 載 欄
特 別 永 住 者 証 明 書 交 付 申 請 書
写 真
出入国管理及び難民認定法及び日本国との平和条約に基づき日本の国籍を離脱した者等の
出入国管理に関する特例法の一部を改正する等の法律附則第28条第3項の規定に基づき,
次のとおり特別永住者証明書の交付を申請します。