別記第六号様式(第七条関係)
日本国政府法務省
出 入 国 在 留 管 理 庁 長 官 殿
1 国 籍・地 域 2 生年月日 年 月 日
3 氏 名 4 性 別 男 ・ 女
5 住居地
6 特別永住者証明書番号
7 変更を生じた事項 8 変更が生じた日
□しろいしかく □しろいしかく 生年月日 □しろいしかく 性別 □しろいしかく 年 月 日
9 変更の内容(7に対応するものを記載)
変更前
変更後
10 代理人
(1)氏 名 (2)本人との関係
(3)住 所
以上の記載内容は事実と相違ありません。
届出人(代理人)の署名/届出書作成年月日
年 月 日
注 意
5及び10の(3)について,住居地(住所)がない場合は,「なし」と記入し,住居地でない居住地を括弧書きで付記すること。
届出書作成後届出までに記載内容に変更が生じた場合,届出人(代理人)が変更箇所を訂正し,署名すること。
※(注記) 取次者
(1)氏 名 (2)住 所
(3)所属機関等(親族等については,本人との関係) (4)電話番号(携帯電話番号)
市 区 町 村 記 載 欄
写 真
特 別 永 住 者 証 明 書 記 載 事 項 変 更 届 出 書
氏名 国籍・地域
日本国との平和条約に基づき日本の国籍を離脱した者等の出入国管理に関する特例法第11
条第1項の規定に基づき,次のとおり特別永住者証明書の記載事項の変更を届け出ます。