別記第五号様式(第六条関係)
日本国政府法務省
出 入 国 在 留 管 理 庁 長 官 殿
該当する届出にチェックしてください。
□しろいしかく 1 (法第10条第1項)
□しろいしかく 2 (法第10条第2項)
1 国 籍・地 域 2 生年月日 年 月 日
3 氏 名
4 性 別 男 ・ 女 5 特別永住者証明書番号
6 現在の住居地
7 現在の住居地を定めた日 年 月 日
8 前住居地(2の届出の場合に記入)
9 代理人
(1)氏 名 (2)本人との関係
(3)住 所
以上の記載内容は事実と相違ありません。
届出人の署名/届出年月日
年 月 日
注 意 届出書作成後届出までに記載内容に変更が生じた場合,届出人が変更箇所を訂正し,署名すること。
市 区 町 村 記 載 欄
住 居 地 の 変 更 届 出
住 居 地 届 出 書
住 居 地 を 定 め た 場 合 の 住 居 地 届 出
日本国との平和条約に基づき日本の国籍を離脱した者等の出入国管理に関する特例法第10条第1項又は
第2項の規定に基づき,次のとおり住居地を届け出ます。