委 任 状
A LETTER OF PROXY
出入国在留管理庁長官 殿
To the Commissionner of the Immigration Services Agency
住 居 地
Address in Japan
氏 名
Name of the Proxy
電 話 番 号
Phone Number
私は上記の人物に対して,今回の申請等に係る手続を私に代わって行うことを
依頼します。
I hereby request the above mentioned person to carry out the procedures relating to this
application, etc. on my behalf.
作 成 日 年 月 日
Date of filling in this form YEAR MONTH DAY
住 居 地
Address in Japan
氏 名
N a m e
電 話 番 号
Phone Number
署 名
S i g n a t u r e