別記第二十九号の八様式(第十九条の八関係)
日本国政府法務省
出入国在留管理庁長官 殿
To the Commissioner of the Immigration Services Agency
該当する届出にチェックしてください。 Check on of the following notification.
□しろいしかく 1 (法第19条の7第1項)
Notification of address after newly landing in Japan
□しろいしかく 2 (法第19条の8第1項)
Notification of address after a change in the status of residence
□しろいしかく 3 (法第19条の9第1項)
Notification of a change of address
1 国 籍・地 域 2 生年月日 年 月 日
Nationality / Region Date of birth Year Month Day
Family name Given name
3 氏 名Name4 性 別 男 ・ 女 5 在留カード番号
Sex Male / Female Residence card number
6 現在の住居地
Current address
7 現在の住居地を定めた日 年 月 日
Date of residing at the current address Year Month Day
8 前住居地(3の届出の場合に記入)
Previous address in Japan ( in the case of notification 3 )
9 代理人 Representative
(1)氏 名 (2)本人との関係
Name Relationship with the applicant
(3)住 所
Address
以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
届出人の署名/届出年月日 Signature of the applicant / Date of filling in this form
年 月 日
Year Month Day
注意 届出書作成後届出までに記載内容に変更が生じた場合,届出人が変更箇所を訂正し,署名すること。
Attention
Ministry of Justice, Government of Japan
住 居 地 届 出 書
NOTIFICATION OF THE ADDRESS
出入国管理及び難民認定法第19条の7第1項,第19条の8第1項又は第19条の9第1項の規定に基づき,次のとおり住
居地を届け出ます。
Pursuant to the provisions of Paragraph 1 of Article 19-7, Paragraph 1 of Article 19-8 or Paragraph 1 of Article 19-9 of the Immigration Control and Refugee
Recognition Act, I hereby notify of address.
新 規 上 陸 後 の 住 居 地 届 出
在 留 資 格 変 更 等 に 伴 う 住 居 地 届 出
住 居 地 の 変 更 届 出
市 区 町 村 記 載 欄
In cases where descriptions have changed after filling in this notification form up until submission of this notification,
the applicant (representative) must correct the part concerned and sign their name.