別記第二十八号様式(第十九条関係) 日本国政府法務省
Ministry of Justice, Government of Japan
出入国在留管理局長 殿
Regional Immigration Services Bureau
出入国管理及び難民認定法第19条第2項の規定に基づき,次のとおり資格外活動の許可を申請します。
1 国 籍・地 域 2 生年月日 年 月 日
Nationality / Region Date of birth Year Month Day
3 氏 名Name4 性 別 男 ・ 女 5 配偶者の有無 6 職 業
Sex Male/Female Marital status Occupation
7 住居地
Address in Japan
電話番号 携帯電話番号
Telephone No. Cellular Phone No.
(1)番 号 (2)有効期限 年 月 日
Passport Number Date of expiration Year Month Day
9 現に有する在留資格 在留期間
Status of residence Period of stay
在留期間の満了日 年 月 日 10 在留カード番号
Date of expiration Year Month Day Residence card No.
11 現在の在留活動の内容(学生にあっては学校名及び週間授業時間)
Present activity (for student: name of school, lesson hours per week)
12 他に従事しようとする活動の内容 Other activity to engage in
(1)職務の内容 しろいしかく 翻訳・通訳 しろいしかく 語学教師 しろいしかく その他( )
Type of activity Translation / Interpretation Language teaching Others
(2)雇用契約期間 (3)週間稼働時間
Term of employment contract Working hours per week
(4)報酬 円 ( しろいしかく 月額 しろいしかく 週額 しろいしかく 日額 )
Salary Yen Monthly Weekly Daily
13 勤務先 Place of employment
(1)名称Name(2)所在地 電話番号
Address Telephone. No.
(3)業種 しろいしかく 製造 しろいしかく 商業 しろいしかく 教育 しろいしかく その他
Type of business Manufacturing Commerce Education Others
14 法定代理人(法定代理人による申請の場合に記入) Legal representative (in case of legal representative)
(1)氏 名 (2)本人との関係
Name Relationship with the applicant
(3)住 所
Address
電話番号 携帯電話番号
Telephone No. Cellular Phone No.
I hereby declare that the statement given above is true and correct.
年 月 日
Year Month Day
注 意
申請書作成年月日は申請人(法定代理人)が自署すること。
The date of preparation of the application form must be written by the applicant (legal representative).
(注記) 取次者 Agent or other authorized person
(1)氏 名 (2)住 所
Name Address
(3)所属機関等 Organization to which the agent belongs 電話番号 Telephone No.
有 ・ 無
Married / Single
資 格 外 活 動 許 可 申 請 書
APPLICATION FOR PERMISSION TO ENGAGE IN ACTIVITY OTHER THAN THAT
PERMITTED UNDER THE STATUS OF RESIDENCE PREVIOUSLY GRANTED
To the Director General of the
Pursuant to the provisions of Paragraph 2 of Article 19-2 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act, I hereby apply for permission to
engage in activities other than those permitted under the status of residence previously granted.
8 旅券
以 上 の 記 載 内 容 は 事 実 と 相 違 あ り ま せ ん 。
申請人(法定代理人)の署名/申請書作成年月日 Signature of the applicant (legal representative) / Date of filling in this form
申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合,申請人(法定代理人)が変更箇所を訂正し,署名すること。
Attention In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant (legal
representative) must correct the part concerned and sign their name.

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