別記第三十六号様式(第二十四条関係) 日本国政府法務省
Ministry of Justice, Government of Japan
1 国 籍・地 域 2 生年月日 年 月 日
Nationality/Region Date of birth Year Month Day
3 氏 名NameFamily name Given name
4 性 別 男 ・ 女 5 出生地 6 配偶者の有無 有 ・ 無
Sex Male / Female Place of birth Marital status Married / Single
7 職 業 8 本国における居住地
Occupation Home town / city
9 住居地
Address in Japan
電話番号 携帯電話番号
Telephone No. Cellular phone No.
(1)番 号 (2)有効期限 年 月 日
Passport Number Date of expiration Year Month Day
11 在留資格取得の事由 □しろいしかく 出生 □しろいしかく 国籍離脱・喪失 □しろいしかく その他( )
Cause of application Birth Loss of Japanese nationality Others
12 在留の理由
Purpose of stay
13 希望する在留資格 □しろいしかく 永住者の配偶者等 □しろいしかく 日本人の配偶者等 □しろいしかく 定住者 在留期間
Desired status of residence Spouse or Child of Permanent Resident Spouse or Child of Japanese National Long Term Resident Period of stay
□しろいしかく 家族滞在 □しろいしかく その他( )
Dependent Others
14 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 (日本国外におけるものを含む。) Criminal record (in Japan / overseas)
有 (具体的内容 ) ・ 無
Yes ( Detail: ) / No
15 在日親族(父・母・配偶者・子・兄弟姉妹・祖父母・叔(伯)父・叔(伯)母など)及び同居者
Family in Japan (father, mother, spouse, children, siblings, grandparents, uncle, aunt and others) and anyone you currently reside with
Guarantor in Japan
(1)氏 名 (2)本人との関係
Name Relationship with the applicant
(3)住 所
Address
電話番号 携帯電話番号
Telephone No. Cellular phone No.
17 代理人(法定代理人による申請の場合に記入) Legal representative (in case of legal representative)
(1)氏 名 (2)本人との関係
Name Relationship with the applicant
(3)住 所
Address
電話番号 携帯電話番号
Telephone No. Cellular phone No.
I hereby declare that the statement given above is true and correct.
年 月 日
Year Month Day
申請書作成年月日は申請人(法定代理人)が自署すること。
must correct the part concerned and sign their name.
The date of preparation of the application form must be written by the applicant (legal representative).
※(注記) 取次者 Agent or other authorized person
(1)氏 名 (2)住所
Name Address
(3)所属機関等(親族等については,本人との関係) 電話番号
Telephone No.
※(注記) 3について,有効な旅券を所持する場合は,旅券の身分事項ページのとおりに記載してください。
Regarding item 3, if you possess your valid passport, please fill in your name as shown in the passport.
Organization to which the agent belongs (in case of a relative, relationship with the applicant)
申請人(法定代理人)の署名/申請書作成年月日 Signature of the applicant (legal representative) / Date of filling in this form
注 意 申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合,申請人(法定代理人)が変更箇所を訂正し,署名すること。
Attention In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant (legal representative)
以 上 の 記 載 内 容 は 事 実 と 相 違 あ り ま せ ん 。
16 在日身元保証人又は連絡先
Yes / No
はい・いいえ
Yes / No
はい・いいえ
Yes / No
はい・いいえ
はい・いいえ
Place of employment/school
Residence card number
Special Permanent Resident Certificate number
Yes / No
Relationship Name Date of birth Nationality / Region
Residing with
applicant or not
続 柄 氏 名 生年月日 国 籍・地 域 同 居 勤務先・通学先
在留カード番号
特別永住者証明書番号
10 旅券
在 留 資 格 取 得 許 可 申 請 書
APPLICATION FOR PERMISSION TO ACQUIRE STATUS OF RESIDENCE
法 務 大 臣 殿
To the Minister of Justice
出入国管理及び難民認定法第22条の2第2項(第22条の3において準用する場合を含む。)の規定に基づ
き,次のとおり在留資格の取得を申請します。
Pursuant to the provisions of Paragraph 2 of Article 22-2 (including cases where the same shall apply mutatis mutandis under Article 22-3) of the Immigration
Control and Refugee Recognition Act, I hereby apply for permission to acquire status of residence.
写 ×ばつ30mm