別記第六号の三様式(第六条の二関係)
申請人等作成用 1 日本国政府法務省
For applicant, part 1 Ministry of Justice, Government of Japan 1 国 籍・地 域 2 生年月日
Nationality/Region Date of birth
3 氏 名NameFamily name Given name
4 性 別 ・ 5 出生地 6 配偶者の有無 ・
Sex / Place of birth Marital status /
7 職 業 8 本国における居住地
Occupation Home town/city
9 日本における連絡先
Address in Japan
電話番号 携帯電話番号
Telephone No. Cellular phone No.
10 旅券 (1)番 号 (2)有効期限 日
Passport Number Date of expiration Day
11 入国目的 (次のいずれか該当するものを選んでください。) Purpose of entry: check one of the followings
□しろいしかく I 「教授」 □しろいしかく I 「教育」 □しろいしかく J 「芸術」 □しろいしかく J 「文化活動」 □しろいしかく K 「宗教」 □しろいしかく L「報道」
"Professor" "Instructor" "Artist" "Cultural Activities" "Religious Activities" "Journalist"
□しろいしかく L 「企業内転勤」 □しろいしかく L 「研究(転勤)」 □しろいしかく M 「経営・管理」 □しろいしかく N 「研究」 □しろいしかく N 「技術・人文知識・国際業務」
"Intra-company Transferee" "Researcher (Transferee)" "Business Manager" "Researcher"
□しろいしかく N 「介護」 □しろいしかく N 「技能」 □しろいしかく N「特定活動(研究活動等)」 □しろいしかく N「特定活動(本邦大学卒業者)」
"Nursing Care" "Skilled Labor" "Designated Activities ( Researcher or IT engineer of a designated org)" "Designated Activities (Graduate from a university in Japan)"
□しろいしかく V「特定技能(1号)」 □しろいしかく V「特定技能(2号)」 □しろいしかく O 「興行」 □しろいしかく P 「留学」 □しろいしかく Q 「研修」
"Specified Skilled Worker ( i ) " "Specified Skilled Worker ( ii ) " "Entertainer" "Student" "Trainee"
□しろいしかく Y 「技能実習(1号)」 □しろいしかく Y 「技能実習(2号)」 □しろいしかく Y 「技能実習(3号)」 □しろいしかく R 「家族滞在」
"Technical Intern Training ( ii )" "Technical Intern Training ( iii )" "Dependent"
□しろいしかく R 「特定活動(研究活動等家族)」 □しろいしかく R「特定活動(EPA家族)」 □しろいしかく R「特定活動(本邦大卒者家族)」
"Designated Activities (Dependent of Researcher or IT engineer of a designated org)" "Designated Activities(Dependent of EPA)"
□しろいしかく T 「日本人の配偶者等」 □しろいしかく T「永住者の配偶者等」 □しろいしかく T「定住者」
"Spouse or Child of Japanese National" "Spouse or Child of Permanent Resident" "Long Term Resident"
□しろいしかく 「高度専門職(1号イ)」 □しろいしかく 「高度専門職(1号ロ)」 □しろいしかく 「高度専門職(1号ハ)」 □しろいしかく U 「その他」
"Highly Skilled Professional(i)(a)" "Highly Skilled Professional(i)(b)" "Highly Skilled Professional(i)(c)" Others
12 入国予定年月日 日 13 上陸予定港
Date of entry Day Port of entry
14 滞在予定期間 15 同伴者の有無 有 ・ 無
Intended length of stay Accompanying persons, if any Yes / No
16 査証申請予定地
Intended place to apply for visa
17 過去の出入国歴 有 ・ 無
Past entry into / departure from Japan Yes / No
(上記で『有』を選択した場合) (Fill in the followings when the answer is "Yes")
回数 回 直近の出入国歴 日 日
time(s) The latest entry from Day to Day
18 過去の在留資格認定証明書交付申請歴 有 ・ 無
Past history of applying for a certificate of eligibility Yes / No
(上記で『有』を選択した場合) 回数 回 (うち不交付となった回数) 回
(Fill in the followings when the answer is "Yes") time(s) (Of these applications, the number of times of non-issuance) time(s)
19 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 (日本国外におけるものを含む。)※(注記)交通違反等による処分を含む。
Criminal record (in Japan / overseas)※(注記)Including dispositions due to traffic violations, etc.
有 (具体的内容 ) ・ 無
Yes ( Detail: ) / No
20 退去強制又は出国命令による出国の有無 有 ・ 無
Departure by deportation /departure order Yes / No
(上記で『有』を選択した場合) 回数 回 直近の送還歴 日
(Fill in the followings when the answer is "Yes") time(s) The latest departure by deportation Day
21 在日親族(父・母・配偶者・子・兄弟姉妹・祖父母・叔(伯)父・叔(伯)母など)及び同居者
Family in Japan (father, mother, spouse, children, siblings, grandparents, uncle, aunt and others) and anyone you currently reside with
有 (「有」の場合は,以下の欄に在日親族及び同居者を記入してください。) ・ 無
Yes (If yes, please fill in your family members in Japan and anyone you currently reside with in the following columns.) / No
※(注記)
(注) 裏面参照の上,申請に必要な書類を作成して下さい。
Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)
(注) 申請書に事実に反する記載をしたことが判明した場合には,不利益な扱いを受けることがあります。
Note : In case of to be found that you have misrepresented the facts in an application, you will be unfavorably treated in the process.
在 留 資 格 認 定 証 明 書 交 付 申 請 書
APPLICATION FOR CERTIFICATE OF ELIGIBILITY
法 務 大 臣 殿
To the Minister of Justice
出入国管理及び難民認定法第7条の2の規定に基づき,次のとおり同法第7条第1項第2号に
掲げる条件に適合している旨の証明書の交付を申請します。
Pursuant to the provisions of Article 7-2 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act, I hereby apply for
the certificate showing eligibility for the conditions provided for in 7, Paragraph 1, Item 2 of the said Act.
Male Female Married Single日Year Month Day
男 女 有 無
年 月
年 月YearYear Month年Month
"Engineer / Specialist in Humanities / International Services"
"Technical Intern Training ( i )"
"Designated Activities(Dependent of Gradutate from a university in Japan)"
年 月
Year Month Year Month
月 から 年
年 月月Year Month
続 柄 氏 名 生年月日 国 籍・地 域 同居予定の有無 勤務先名称・通学先名称
在留カード番号
特別永住者証明書番号
Relationship Name Date of birth Nationality/Region
Intended to reside
with applicant or not
Place of employment/school
Residence card number
Special Permanent Resident Certificate number
Yes / No
有・無
Yes / No
有・無
3について,有効な旅券を所持する場合は,旅券の身分事項ページのとおりに記載してください。
Regarding item 3, if you possess your valid passport, please fill in your name as shown in the passport.
21については,記載欄が不足する場合は別紙に記入して添付すること。なお,「研修」,「技能実習」に係る申請の場合は,「在日親族」のみ記載してください。
Regarding item 21, if there is not enough space in the given columns to write in all of your family in Japan, fill in and attach a separate sheet.
In addition, take note that you are only required to fill in your family members in Japan for applications pertaining to "Trainee" or "Technical Intern Training".
Yes / No
有・無
Yes / No
有・無
写 ×ばつ30mm
Select type of form which corresponds to the purpose of entry in Japan.
1 2 3 4 1 2 3 4
大学等において高度の専門的な能力を有する人材として研究,研究の指導 大学教授
又は教育に従事すること(※(注記)) Professor
Activities of highly skilled professionals who engage in research,research guidance or education
at colleges (※(注記))
大学等における研究の指導又は教育等
Activities for research, research guidance or education at colleges
中学校,高等学校等における語学教育等 中学校の語学教師
Activities to engage in language instruction at junior high schools and high schools, etc. Junior high school language teacher
収入を伴う芸術上の活動 Activities for the arts that provide an income 作曲家,写真家 Composer, Photographer
収入を伴わない学術・芸術上の活動又は日本特有の文化・技芸の研究・修得 茶道,柔道を修得しようとする者
Academic or artistic activities that provide no income, or activities for the purpose of pursuing learning Study tea ceremony, judo
and acquiring Japanese culture or arts
外国の宗教団体から派遣されて行う布教活動 司教,宣教師
Religious activities conducted by foreign religious workers dispatched by foreign religious organizations Bishop, Missionary
外国の報道機関との契約に基づく報道上の活動 新聞記者,報道カメラマン
Journalistic activities conducted on the basis of a contract with a foreign press organization Journalist, News photographer
日本にある事業所に期間を定めて転勤して研究活動に従事すること 外資系企業の研究者
Activities of research who have been transferred to a business office in Japan for a limited period of time Researcher assigned to a foreign firm
日本にある事業所に期間を定めて転勤して高度の専門的な能力を有する人材 外資系企業の駐在員
として自然科学又は人文科学の分野の専門的技術又は知識を必要とする業務に Employee assigned to a foreign firm
従事すること(※(注記)) Activities of highly skilled professionals who have been transferred to
a business office in Japan for a limited period of time and who are to engage in services which
require knowledge pertinent to the field of natural science or human science (※(注記))
日本にある事業所に期間を定めて転勤して専門的技術等を必要とする業務に
従事すること Activities of specialists who have been transferred to a business office
in Japan for a limited period of time
高度の専門的な能力を有する人材として事業の経営又は管理に従事すること(※(注記))
Activities of highly skilled professionals who operate or manage business (※(注記))
事業の経営又は管理
Operation or management of business
高度の専門的な能力を有する人材として研究,研究の指導又は教育に
従事すること(1に該当する場合を除く。)(※(注記))
政府関係機関,企業の研究者
Activities of highly skilled professionals who engage in research,research guidance or education
at colleges (Except in cases falling under 1 )(※(注記))
Researcher of a government body or company
契約に基づき収入を伴う研究を行う活動
Activities to engage in research that provide income
高度の専門的な能力を有する人材として自然科学又は人文科学の分野の専門的
技術又は知識を必要とする業務に従事すること(4に該当する場合を除く。)(※(注記))
機械工学等の技術者,マーケティング業務従事者
Activities of highly skilled professionals who engage in services which require knowledge pertinent to the field of
natural science or human science (Except in cases falling under 4 ) (※(注記))
Engineer of mechanical engineering,Marketing specialist
自然科学若しくは人文科学の分野の専門的技術若しくは知識を必要とする業務又は外国の
文化に基盤を有する思考等を必要とする業務に従事すること
Activities to engage in services which require knowledge pertinent to the field of natural science or human science or
to engage in services which require specific ways of thinking or sensitivity acquired through experience of foreign
culture
介護又は介護の指導を行う業務に従事すること 介護福祉士
Activities to engage in nursing care or teaching nursing care Certified care worker
熟練した技能を要する業務に従事すること
Activities to engage in services which require skills belonging to special fields
外国料理の調理師,スポーツ指導者
Foreign cuisine chef, Sport's instructor
特定の研究活動,研究事業活動,情報処理活動 指定された機関の研究者・情報処理技術者
Designated activities to engage in research, business related to research or information-processing-
relatedservices
Researcher or Information-technology engineer of a
designated organization
本邦の大学・大学院で修得した知識及び高い日本語能力を活用した業務に従事すること 高い日本語能力を持つ本邦大学卒業者
Activities to engage in services using knowledge acquired at a university or a master's program in Japan and
advanced Japanese language skills
Gradutate from a university or a master's program in Japan who has advanced
Japanese language skill.
特定技能雇用契約に基づいて相当程度の知識又は経験を必要とする技能を要する業務に従事すること特定技能外国人
Engaging in work requiring skills which need considerable knowledge or experience based on an employment
contract for specified skilled workers
Specified skilled worker
特定技能雇用契約に基づいて熟練した技能を要する業務に従事すること
Engaging in work requiring proficient skills based on an employment contract for specified skilled workers
8 興行 Entertainment 歌手,モデル Singer, Model ○しろまる O O O - - - -
9 技能実習 Technical intern training 技能実習生 Technical intern trainee ○しろまる Y - - Y - - -
10 勉学 Study 留学生 Student ○しろまる P P - P P - -
研修 実務研修を行わない研修生,公的研修を
Training 行う研修生
Trainees not including in the on-the-job training, trainees
who participate in public training
商用・就職を目的とする者,文化活動又は留学の在留資格を有する者の扶養を
受けること Dependent who lives together with their supporter
特定の研究活動等を行う者の扶養を受けること
Dependent who intends to live together with their supporter whose status is Designated Activities to engage in
research, business related to research or information-processing-relatedservices
EPA看護師又は介護福祉士としての活動を行う者の扶養を受けること
Dependent who intends to live together with their supporter whose status is Designated Activities
(Nurse and Certified Careworker under EPA)
本邦大学卒業者としての活動を行う者の扶養を受けること
Dependent who intends to live together with their supporter whose status is Designated Activities
(Gradutate from a university or master's program in Japan)
日本人,永住者等との婚姻関係,親子関係等に基づく本邦での居住 日本人の配偶者
Spouse or child of Japanese national, Permanent resident, etc. Spouse of Japanese national
上記以外の目的(1) 外交,公用,弁護士,公認会計士,医師,
Other purpose (1) 家事使用人,ワーキング・ホリデー,
アマチュアスポーツ選手,インターンシップ,
日系四世
Diplomat, Official, Lawyer, Public accountant, Doctor,
Housekeeper, Working holiday, Amateur athlete, Internship,
Fourth-generation foreign national of Japanese descent
上記以外の目的(2) 医療活動,起業活動
Other purpose (2) Medical activities, entrepreneurial activities
(※(注記))については,申請人が本邦において行おうとする活動に応じて,J,K,O又はUの申請書を使用しても差し支えありません。
For(※(注記)),it is also possible to use forms J,K,O and U in accordance with the activities in which the applicant is to engage while residing in Japan.
1 所定の欄に記載することができないときは,別紙に記載の上,これを添付してください。
When the space provided is not sufficient for your answer, write on a separate piece of paper and attach it to the application.
2 用紙の大きさは,日本産業規格A4としてください。
All parts of this application must be on JIS size A 4 Paper (×ばつ297 mm).
3 在留資格認定証明書交付申請を行うことができる代理人については,法務省令に定められており,具体的には本邦への入国を希望する外国人を受け入れる機関の職員や,
当該外国人の本邦に居住する親族等がこれにあたります。
As provided for in a Ministry of Justice Ordinance, a proxy is able to apply for the certificate of eligibility, such as an employee belonging to the organization which will employ or invite the applicant or a relative, etc.
of the applicant who lives in Japan.
4 公私の機関又は個人との契約に基づかずに在留資格「芸術」の活動を行う場合,フリーランスで在留資格「報道」の活動を行う場合は,所属機関等作成用は申請人が作成してください。
When engaging in the activities of "Artist" not based on a contract with a public or private organization in Japan or engaging in the activities of "Journalist" as a freelancer, the applicant him/herself must fill out the
application form for the organization.
5 入国目的がワーキング・ホリデーの場合は,所属機関等作成用の提出は不要です。
When the purpose of entry is a working holiday, there is no need to submit the application form for the organization.
6 次に掲げる方が本人又は法第7条の2第2項に規定する代理人に代わって申請の手続を行うことができます。
The following persons may complete the application procedure in lieu of the applicant or the authorized representative prescribed in Paragraph 2 of Article 7-2 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act.
(1)公益法人の職員で地方出入国在留管理局長が適当と認めるもの
A member of a public interest corporation whom the director of the regional immigration services bureau deems to be appropriate.
(2)弁護士又は行政書士で所属する弁護士会又は行政書士会を経由してその所在地を管轄する地方出入国在留管理局長に届け出たもの
An attorney or administrative scrivener who has given notification, via the bar association or administrative scriveners' association to which he or she belongs, to the director of the regional immigration services bureau
which has jurisdiction over the area where such bar association or administrative scriveners' association is located.
(3)本人の法定代理人
A legal representative of the applicant.
申請人等作成用2から4,所属機関等作成用等1から4は,入国目的に従って,次の様式を使用してください。
入国目的 Purpose of entry 例 Example
申請人等作成用
For applicants
(このシートは提出する必要はありません。There is no need to submit this sheet.)
使用する申請書 Type of form
所属機関等作成用等
For organization
- - -
2 ○しろまる J J - J
1 ○しろまる I - - I
- - -
4 ○しろまる L - - L - - -
3 ○しろまる K - - K - - --6 ○しろまる N - - N N - -5企業の社長, 取締役,部長
President, director , division head of a company
○しろまる M - - M - -
11 ○しろまる Q - - Q Q Q -
7 ○しろまる V V - V V V V
13 ○しろまる T T - - - - -
12 ○しろまる R - - R - - -14○しろまる U U U
- - -
(このシートは提出する必要はありません。There is no need to submit this sheet.)
U U U -
○しろまる U U U -
申請人等作成用 2 U (その他) 在留資格認定証明書用
For applicant, part 2 U (Others) For certificate of eligibility
22 活動内容 Type of activity
1 【 □しろいしかく 外交 □しろいしかく 公用 □しろいしかく 弁護士 □しろいしかく 司法書士 □しろいしかく 土地家屋調査士
Diplomat Official Lawyer Judicial scrivener Land and building investigator
□しろいしかく 外国法事務弁護士 □しろいしかく 公認会計士 □しろいしかく 外国公認会計士 □しろいしかく 税理士
Registered foreign-qualified lawyer Public accountant
□しろいしかく 社会保険労務士 □しろいしかく 弁理士 □しろいしかく 海事代理士 □しろいしかく 行政書士 】
2 【 □しろいしかく 医師 □しろいしかく 歯科医師 □しろいしかく 薬剤師 □しろいしかく 保健師 □しろいしかく 助産師
Doctor Dentist Pharmacist Public health nurse Midwife
□しろいしかく 看護師(EPA看護師を除く。) □しろいしかく 准看護師 □しろいしかく 歯科衛生士
Nurse(except Nurse under EPA) Assistant nurse Dental hygienist
□しろいしかく 診療放射線技師 □しろいしかく 理学療法士 □しろいしかく 作業療法士 □しろいしかく 視能訓練士
Radiology technician Physical therapist Occupational therapist Orthoptist
□しろいしかく 臨床工学技士 □しろいしかく 義肢装具士 】
Clinical engineer Prosthetist
3 【 □しろいしかく 家事使用人 □しろいしかく 家族と同居 (外交官の家族を含む。) 】
Housekeeper Intended to live together with the family (including diplomat's family)
4 【 □しろいしかく ワーキング・ホリデー □しろいしかく 外国弁護士 】
Working holiday Foreign lawyer
5 【 □しろいしかく アマチュアスポーツ選手 】
Amateur sports athlete
6 【 □しろいしかく インターンシップ □しろいしかく サマージョブ □しろいしかく 国際文化交流 】
Internship Summer job International cultural exchange
7 【 □しろいしかく 外国人建設就労者 □しろいしかく 外国人造船就労者
Foreign construction workers Foreign shipbuilding workers
□しろいしかく 製造業外国従業員 □しろいしかく 家事支援者(国家戦略特区)
Foreign workers in the field of manufacturing Domestic workers (national strategic zones)
□しろいしかく 耕種農業支援者(国家戦略特区) □しろいしかく 畜産農業支援者(国家戦略特区) 】
Crop farming workers (national strategic zones) Livestock farming workers (national strategic zones)
8 【 □しろいしかく 日系四世 】
Fourth-generation foreign national of Japanese descent
9 【 □しろいしかく 起業活動 】
Entrepreurial activities
10 【 □しろいしかく その他 ( ) 】
Others
(22で選択した区分に応じ以下の項目について記入)
(Fill in the following items in acordance with your answer to the question 21)
□しろいしかく 1を選択した場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・
If you selected 1 Fill in the questions 23, 32 and signature.
□しろいしかく ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・
If you selected 2 Fill in the questions 23,24, 32 and signature.
□しろいしかく 3を選択した場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・
If you selected 3 Fill in the questions 32 and signature.
□しろいしかく 4を選択した場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・
If you selected 4 Fill in the questions 27, 32 and signature.
□しろいしかく 5を選択した場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・
If you selected 5 Fill in the questions 23,25, 32 and signature.
□しろいしかく 6を選択した場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・
If you selected 6 Fill in the questions 26, 32 and signature.
□しろいしかく 7を選択した場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・
If you selected 7 Fill in the questions 23,32 and signature.
□しろいしかく 8を選択した場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・
If you selected 8 Fill in the questions 27, 32 and signature.
□しろいしかく 9を選択した場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 24,28〜32及び「署名欄」を記入
If you selected 9 Fill in the questions 24,28〜 32 and signature.
□しろいしかく 10を選択した場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・
If you selected 10 Fill in the questions 27, 32 and signature.
26,32及び「署名欄」を記入
23,32及び「署名欄」を記入
27,32及び「署名欄」を記入
27,32及び「署名欄」を記入
23,32及び「署名欄」を記入
23,24,32及び「署名欄」を記入
32及び「署名欄」を記入
27,32及び「署名欄」を記入
23,25,32及び「署名欄」を記入
2を選択した場合
Foreign-qualified certified public accountant Certified tax accountant
Public consultant on social and labor
insurance
Patent attorney
Maritime procedure agent
Certified administrative procedures legal
specialist
申請人等作成用 3 U (その他) 在留資格認定証明書用
For applicant, part 3 U (Others) For certificate of eligibility.23 勤務先又は通学先 Place of employment or school
(1)名称 支店・事業所名
Name Name of branch
(2)所在地
Address
(3)電話番号
Telephone No.
24 最終学歴 Education (last school or institution)
(1) 名
□しろいしかく 本邦 □しろいしかく 外国
Japan foreign country
(2) 名
□しろいしかく 大学院 (博士) □しろいしかく 大学院 (修士) □しろいしかく 大学 □しろいしかく 短期大学 □しろいしかく 専門学校
Doctor Master Bachelor Junior college College of technology
□しろいしかく 高等学校 □しろいしかく 中学校 □しろいしかく その他 ( )
Senior high school Junior high school Others
(3)学校名
Name of school
(4)学部・課程又は専門課程名称
(5)卒業年月
Date of graduation
25 経歴 Record
□しろいしかく オリンピック大会出場 年
The year when the applicant participated in the Olympics Games Year
□しろいしかく 世界選手権大会出場 年
The year when the applicant participated in the world championship Year
□しろいしかく その他国際的な競技大会出場 年
The year when the applicant participated in other international competitions Year
(競技会名 )
26 在学中の大学名
学部・課程
27 具体的な在留目的 (滞在費支弁方法を含む。) Purpose of staying in detail (including method of support)
28 専攻・専門分野 Major field of study
(24で大学院(博士)〜短期大学の場合)
□しろいしかく 法学 □しろいしかく 経済学 □しろいしかく 政治学 □しろいしかく 商学 □しろいしかく 経営学 □しろいしかく 文学
Law Economics Politics Commercial science Business administration Literature
□しろいしかく 語学 □しろいしかく 社会学 □しろいしかく 歴史学 □しろいしかく 心理学 □しろいしかく 教育学 □しろいしかく 芸術学
Linguistics Sociology History Psychology Education Science of art
□しろいしかく その他人文・社会科学 ( ) □しろいしかく 理学 □しろいしかく 化学 □しろいしかく 工学
Others(cultural / social science) Science Chemistry Engineering
□しろいしかく 農学 □しろいしかく 水産学 □しろいしかく 薬学 □しろいしかく 医学 □しろいしかく 歯学
Agriculture Fisheries Pharmacy Medicine Dentistry
□しろいしかく その他自然科学 ( ) □しろいしかく 体育学 □しろいしかく その他 ( )
Others(natural science) Sports science Others
(24で専門学校の場合) (Check one of the followings when the answer to the question 24 is College of technology)
□しろいしかく 工業 □しろいしかく 農業 □しろいしかく 医療・衛生 □しろいしかく 教育・社会福祉 □しろいしかく 法律
Engineering Agriculture Medical services / Hygienics Education / Social welfare Law
□しろいしかく 商業実務 □しろいしかく 服飾・家政 □しろいしかく 文化・教養 □しろいしかく その他 ( )
Culture / Education Others
Practical commercial business Dress design / Home economics
course to which the applicant attends
(Check one of the followings when the answer to the question 24 is from doctor to junior college)
University name and faculty
Name of the department /course or specialized course of study
年 月
Year Month
Name of competition
申請人等作成用 4 U (その他) 在留資格認定証明書用
For applicant, part 4 U (Others) For certificate of eligibility年Year
30 起業を目指す分野に関連する業務についての実務経験年数 年Year31 職 歴 (外国におけるものを含む) Work experience (including those in a foreign country)
32 申請人,法定代理人,法第7条の2第2項に規定する代理人
Applicant, legal representative or the authorized representative, prescribed in Paragraph 2 of Article 7-2.
(1)氏 名 (2)本人との関係
Name Relationship with the apllicant
(3)住 所
Address
電話番号 携帯電話番号
Telephone No. Cellular Phone No.
以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
申請人(代理人)の署名/申請書作成年月日 Signature of the applicant (representative) / Date of filling in this form日Day
注意
申請書作成年月日は申請人(代理人)が自署すること。
The date of preparation of the application form must be written by the applicant (representative).
※(注記) 取次者 Agent or other authorized person
(1)氏 名 (2)住 所
Name Address
(3)所属機関等 Organization to which the agent belongs 電話番号 Telephone No.
In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant (representative) must correct
the part concerned and sign their name.
申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合,申請人(代理人)が変更箇所を訂正し,署名すること。
年 月
Year Month
Attention
Year Month
月 年 月 Place of employment
Year Month Year Month Year Month
年 月 年 月 Place of employment 年
Date of joining the company Date of leaving the company 勤務先名称 Date of joining the company Date of leaving the company 勤務先名称
入社 退社 入社 退社
29 起業を目指す分野に関連する事業の経営又は管理についての外国における実務経験年数
No. of years of practical experience in a foreign country of managing or supervising business related to the field in which the applicant intends to start a business
No. of years of practical experience of work related to the field in which the applicant intends to start a business
所属機関等作成用 1 U (その他) 在留資格認定証明書用
For organization, part 1 U (Others) For certificate of eligibility
1 契約,招へい又は同居する外国人の氏名
Name of the foreigner to contract, invite or live together with
(契約の場合は以下のいずれかの形態を選択) (In the case of a contract, select one of the following forms.)
□しろいしかく 雇用 □しろいしかく 委任 □しろいしかく 請負 □しろいしかく その他( )
Employment Delegation Contract agreement Others
2 申請人の活動内容
applicant's activities
□しろいしかく 外交,公用 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・
Diplomat,Official Fill in the questions 3,4,5(1)〜(5) and name(signature).
□しろいしかく 弁護士,公認会計士,その他法律・会計業務,医師,その他医療関係業務,アマチュアスポーツ選手,
インターンシップ,サマージョブ,国際文化交流,外国人建設・造船就労者,製造業外国従業員,
家事支援者(国家戦略特区),農業支援者(国家戦略特区)
Lawyer, Public accountant or Other legal / accounting services,Doctor, Other medical services,Amateur sports athlete,Internship,Summer job,
International cultural exchange,Foreign construction workers,Foreign shipbuilding workers,Foreign workers in the field of manufacturing,
Domestic workers (national strategic zones),Farming workers (national strategic zones)
・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・
Fill in the questions 3,4,6,7,8 and name(signature).
□しろいしかく 家事使用人 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・
Housekeeper Fill in the questions 3,4,6,7,8,9and name(signature).
□しろいしかく 扶養を受ける活動 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・
applicant is to be supported Fill in the questions 10 and name(signature).
□しろいしかく 日系四世 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・
Fourth-generation foreign national of Japanese descent Fill in the questions 11 or 12 and name(signature).
3 職種 ○しろまる主たる職種を別紙「職種一覧」から選択して番号を記入(1つのみ)
Occupation
○しろまる他に職種があれば別紙「職種一覧」から選択して番号を記入(複数選択可)
(注意) Attention
・「法律・会計」での入国を希望する場合は,別紙「職種一覧」の29,65〜75,999から選択してください。
・「医療」での入国を希望する場合は,別紙「職種一覧」の47〜50,55〜64,999から選択してください。
・「公用」での入国を希望する場合は,基本的に,別紙「職種一覧」の「112 公用」を選択してください。
・「特定活動」での入国を希望する場合は,別紙「職種一覧」の80,82〜99, 111〜112,999から選択してください。
4 活動内容詳細 Details of activities
5 勤務先,所属機関又は通学先 Place of employment, organization or school to which the applicant is to belong
※(注記)
(1)名称 支店・事業所名
Name Name of branch
(2)法人番号(13桁)
Corporation no. (combination of 13 numbers and letters)
(3)雇用保険適用事業所番号(11桁)※(注記)非該当事業所は記入省略 Employment insurance application office number (11 digits) *If not applicable, it should be omitted.
(4)業種 Business type
〇 主たる業種を別紙「業種一覧」から選択して番号を記入(1つのみ)
〇 他に業種があれば,別紙「業種一覧」から選択して番号を記入(複数選択可)
(5)所在地 電話番号
Address Telephone No.
(6)資本金 円 (7)年間売上高(直近年度) 円
Capital Yen Annual sales (latest year) Yen
(8)従業員数 名 うち外国人職員数 名
※(注記)(9)以下はインターンシップの場合に記載すること。 (Fill in below in case of desiring to enter Japan by internship students.)
(9)常勤職員数 ※(注記)技能実習生,インターンシップ生を除く。 名
Number of full-time employees ※(注記)excluding technical intern trainees and internship students
(10)第1号技能実習生数 現在の在籍数 名 受入予定数 名
Number of technical intern trainees (i) Current registration number Number of people to be accepted
(11)インターンシップ生数 現在の在籍数 名 受入予定数 名 (今次申請分を含む。)
Number of internship students Current registration number Number of people to be accepted (including those for this application)
(12)職業紹介事業者(雇用契約の成立をあっせんする職業紹介事業者がある場合に記入)
氏名又は名称 Name of person or organization 法人番号(13桁)
Corporation no. (combination of 13 numbers and letters)
雇用保険適用事業所番号(11桁)※(注記)非該当事業所は記入省略 Employment insurance application office number (11 digits) *If not applicable, it should be omitted.
住所(所在地) Address 電話番号 Telephone No.
許可・届出番号 Permission / notification no. 受理年月日 年 月 日
Date of receipt Month Day
Number of employees Number of foreign employees
Employment placement service provider (fill in this section if there is an employment placement service provider that arranges the conclusion of employment contracts )Year--If there are another other business types, select from the attached sheet "a list of business type " and write the corresponding number (multiple answers possible)-Select the main business type from the attached sheet "a list of business type " and write the corresponding number (select only one)-10及び「記名(署名)欄」を記入
11又は12及び「記名(署名)欄」を記入
Select the main type of work from the attached sheet "a list of occupation ", and fill in the number (select only one)
If there is any other kind of work, select from "a list of occupation ", and fill in the number (more than one answer may be selected)
(1),(3),(5)及び(8)については,主に勤務させる場所について記載すること。
Those who wish to enter Japan with "legal / accounting services" should select from 29,65 to 75, and 999 on the attached "a list of occupation.
Those who wish to enter Japan with "medical services" should select from 47 to 50, from 55 to 64 and 999 on the attached "a list of occupation.
Those who wish to enter Japan with "official" should select "112 official " on the attached "a list of occupation.
Those who wish to enter Japan with "designated activities" should select from 80,82 to 99, from 111 to 112 and 999 on the attached "a list of occupation.
For sub-items (1),(3),(5) and (8),fill in the information of principal place of employment where foreign national is to work.
3,4,5(1)〜(5)及び「記名(署名)欄」を記入
3,4,5,6,7,8及び「記名(署名)欄」を記入
3,4,6,7,8,9及び「記名(署名)欄」を記入
所属機関等作成用 2 U (その他) 在留資格認定証明書用
For organization, part 2 U (Others) For certificate of eligibility
(13)取次機関(職業紹介事業者があっせんを行うに際し,情報の取次ぎを行う者がある場合に記入)
氏名又は名称 Name of person or organization
住所(所在地) Address 電話番号 Telephone No.
6 職務上の地位
Position
7 就労又は就学予定期間
Period of work / Study
8 月額報酬(税引き前の支払額) ※(注記) 各種手当(通勤・住宅・扶養等)・実費弁償の性格を有するものを除く。
Monthly salary (amount of payment before taxes) Excludes various types of allowances (commuting,housing,dependents,etc.) and personal expenses.円Yen
9 雇用主(家事使用人の場合に記入) Employer (Fill in the followings in case of housekeeper.)
(1)国 籍・地 域
Nationality/Region
(2)氏 名Name(3)性 別 男 ・ 女 (4)生年月日 日
Sex Male / Female Date of birth Day
(5)住居地
Address in Japan
電話番号
Telephone No.
(6)職務上の地位 (7)在留カード番号
Position Residence card number
(8)在留資格 (9)在留期間
Status of residence Period of stay
(10)在留期間の満了日 日
Date of expiration Day
(11)雇用主の同居家族(父・母・配偶者・子など) Employer's family (Father, Mother, Spouse, Son and Daughter, etc.)
10 扶養者 (申請人が扶養を受ける場合に記入) Supporter (Fill in the followings when the applicant is to be supported)
(1)氏 名Name(2)生年月日 日 (3)国 籍・地 域
Date of birth Day Nationality / region
(4)在留カード番号
(5)在留資格 (6)在留期間
Status of residence Period of stay
(7)在留期間の満了日 日
Date of expiration Day
(8)申請人との関係 (続柄) Relationship with the applicant
□しろいしかく 夫 □しろいしかく 妻 □しろいしかく 父 □しろいしかく 母
Husband Wife Father Mother
□しろいしかく 養父 □しろいしかく 養母 □しろいしかく その他 ( )
Foster father Foster mother Others
Year Month
Month
Residence card number
年 月
Yes / No
年 月Year有 ・ 無
Yes / No
有 ・ 無
Yes / No
有 ・ 無
Yes / No
有 ・ 無
Yes / No
有 ・ 無
在 留 資 格
Relationship Name Date of birth Nationality
Residing with
applicant or not
Place of employment / school Status of residence
続 柄 氏 名 生 年 月 日 国籍・地域 同 居 の 有 無 勤 務 先 名 称 ・ 通 学 先 名 称
年 月
Year Month
年 月
Year Month
Intermediary organization (fill in this section if there is a person who mediates information at the time of an employment placement service provider acting as an agent)
所属機関等作成用 3 U (その他) 在留資格認定証明書用
For organization, part 3 U (Others) For certificate of eligibility
(9)勤務先名称 支店・事業所名
Place of employment Name of branch
(10)法人番号(13桁)
Corporation no. (combination of 13 numbers and letters)
(11) 雇用保険適用事業所番号(11桁)※(注記)非該当事業所は記入省略
Employment insurance application office number (11 digits) *If not applicable, it should be omitted.
(12)勤務先所在地
Address
電話番号
Telephone No.
(13)年 収 (扶養者が「外交」又は「公用」の場合は記入不要) 円
Annual income (when the supporter has the status of residence "Diplomat" or "Official", there is no need to fill this in.) Yen
11 日系四世受入れサポーター (同サポーターが個人の場合に記入)
Supporter accepting the fourth-generation foreign national of Japanese descent
(Fill in the following items if the supporter accepting the fourth-generation foreign national of Japanese descent is an individual)
(1)氏 名Name(2)生年月日 日 (3)国 籍・地 域
Date of birth Day Nationality / region
(4)在留カード番号 (5)在留資格
Residence card number
(6)申請人との関係 Relationship with the applicant
□しろいしかく 親族 □しろいしかく 友人・知人 □しろいしかく 雇用主 □しろいしかく その他( )
Family Friend / Acquaintance Employer Others
(7)住 所
Address
(8)電話番号
12 日系四世受入れサポーター (日系四世で受入れサポーターが団体の場合に記入)
Supporter accepting fourth-generation foreign national of Japanese descent
(Fill in the following items if the supporter accepting the fourth-generation foreign national of Japanese descent is an organization)
(1)団体名称 (2)事業所名
Name of organization Name of branch
(3)所在地
Address
(4)電話番号
Telephone no.
以上の記載内容は事実と相違ありません。
Name of the organization the contracting organization such as the organization of affiliation or supporter accepting the fourth-generation foreign national
of Japanese descent (organization), and its representative of the organization/Date of filling in this form
Signature and seal of the supporter, guarantor, or supporter accepting the fourth-generation foreign national of Japanese descent (individual)
/Date of filling in this form (If you do not possess a seal, it may be omitted)
年 月 日
Year Month Day
注意
In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the organization must correct the
part concerned on the correction.
申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合,所属機関等又は扶養者等が変更箇所を訂正すること。
Telephone no.
所属機関等契約先の名称又は日系四世受入れサポーター(法人名),代表者氏名の記名/申請書作成年月日
扶養者,身元保証人又は日系四世受入れサポーター(個人)の署名/申請書作成年月日
Month
Status of residence
年 月-Year-1 農林業 Agriculture
2 漁業 Fishery
3 鉱業,採石業,砂利採取業 Mining, quarrying, gravel extraction
4 建設業 Construction
5 食料品 Food products
6 繊維工業 Textile industry
7 プラスチック製品 Plastic products
8 金属製品 Metal products
9 生産用機械器具 Industrial machinery and equipment
10 電気機械器具 Electrical machinery and equipment
11 輸送用機械器具 Transportation machinery and equipment
12 その他(他に分類されないもの) Others
13 電気・ガス・熱供給・水道業 Electricity, gas, heat supply, water supply
14 情報通信業 Information and communication industry
15 運輸・信書便事業 Transportation and correspondence
16 各種商品(総合商社等) Various products (general trading company, etc.)
17 繊維・衣服等 Textile, clothing, etc.
18 飲食料品 Food and beverages
19 建築材料,鉱物・金属材料等 Building materials, mineral and metal materials etc.
20 機械器具 Machinery and equipment
21 その他 Others
22 各種商品 Various products
23 織物・衣服・身の回り品 Fabric, clothing, personal belongings
24 飲食料品(コンビニエンスストア等) Food and beverages (convenience store, etc.)
25 機械器具 Machinery and equipment retailing
26 その他 Others
27 金融・保険業 Finance / insurance
28 不動産・物品賃貸業 Real estate / rental goods
29 学術・開発研究機関 Academic research, specialized / technical service industry
30 専門サービス業(他に分類されないもの) Specialized service industry (not categorized elsewhere)
31 広告業 Advertising industry
32 技術サービス業(他に分類されないもの) Technical service industry (not categorized elsewhere)
33 宿泊業 Accommodation
34 飲食サービス業 Food and beverage service industry
35 生活関連サービス(理容・美容等)・娯楽業 Lifestyle-related services (barber / beauty, etc.) / entertainment industry
36 学校教育 School education
37 その他の教育,学習支援業 Other education, learning support industry
38 医療業 Medical industry
39 保健衛生 Health and hygiene
40 社会保険・社会福祉・介護事業 Social insurance / social welfare / nursing care
複合サービス事業(郵便局,農林水産業協同組合,事業協同組合(他に分類されないもの))
Combined services (post office, agriculture, forestry and fisheries cooperative association, business cooperative (not categorized elsewhere))
42 職業紹介・労働者派遣業 Employment placement / worker dispatch industry
その他の事業サービス業(速記・ワープロ入力・複写業,建物サービス業,警備業等)
Other business services (shorthand / word processing / copying, building services, security business, etc.)
44 その他のサービス業(他に分類されないもの) Other service industries
45 宗教 Religion
46 公務(他に分類されるものを除く) Public service (not categorized elsewhere)
47 分類不能の産業 Unclassifiable industry
学術研究,専門・技術
サービス業
Academic research, specialized /
technical services
医療・福祉業
Medical / welfare services4143
(このシートは提出する必要はありません。There is no need to submit this sheet.)
別紙 業種一覧 Attachment: A list of business type
製造業
Manufacturing
卸売業
Wholesale
小売業
Retail
1 経営 Executive 53 接客(その他) Service(others)
2 54 製品製造 Product manufacturing
3 調査研究 Research 55 保健師 Public health nurse
技術開発(農林水産分野) 56 助産師 Midwife
Technology development (agriculture, forestry, and fisheries field) 57 准看護師 Assistant nurse
技術開発(食品分野) 58 歯科衛生士 Dental hygienist
Technology development (food products field) 59 診療放射線技師 Radiology technician
技術開発(機械器具分野) 60 理学療法士 Physical therapist
Technology development (machinery and equipment field) 61 作業療法士 Occupational therapist
技術開発(その他製造分野) 62 視能訓練士 Orthoptist
Technology development (other manufacturing field) 63 臨床工学技士 Clinical engineer
生産管理(食品分野) 64 義肢装具士 Prosthetist
Production management (food products field) 65 弁護士 Lawyer
生産管理(機械器具分野) 66 司法書士 Judicial scrivener
Production management (machinery and equipment field) 67 弁理士 Patent attorney
生産管理(その他製造分野) 68 土地家屋調査士 Land and building investigator
Production management (other manufacturing field) 69 外国法事務弁護士 Registered foreign-qualified lawyer
建築・土木・測量技術 70 公認会計士 Public accountant
Architecture, civil engineering, surveying techniques 71 外国公認会計士
情報処理・通信技術 72 税理士 Certified tax accountant
Information processing, communications technology 73 社会保険労務士
13 法律関係業務 Legal business 74 行政書士
14 金融・保険 Finance / insurance 75 海事代理士 Maritime procedure agent
15 コピーライティング Copywriting 76 著述家 Author
16 報道 Journalism 77 美術家・写真家 Artist/photographer
17 編集 Editing 78 音楽家・舞台芸術家 Musician/stage artist
18 デザイン Design 79 宗教家 Religious worker
教育(教員免許を有する者が行う教育) 80 家事使用人 Housekeeper
Education(education taught by a person with a teaching license) 81 プロスポーツ選手 Professional sports athlete
教育(小学校・中学校・高等学校における語学教育) 82 アマチュアスポーツ選手 Amateur sports athlete
83 インターンシップ Internship
21 教育(専修学校) Education(Advanced vocational school) 84 ワーキング・ホリデー Working holiday
22 教育(各種学校) Education(Miscellaneous school) 85 外国弁護士 Foreign lawyer
教育(インターナショナルスクール) 86 サマージョブ Summer job
Education(International school) 87 国際文化交流 International cultural exchange
24 教育(教育機関を除く) 88 EPA看護師 Nurse under EPA
25 翻訳・通訳 Translation / Interpretation 89 EPA介護福祉士 Certified Careworker under EPA
26 海外取引業務 Overseas trading business 90 EPA看護師候補者 Nurse Candidates under EPA
企画事務(マーケティング,リサーチ) 91 EPA介護福祉士候補者
Planning administration work (marketing, research) 92
企画事務(広報・宣伝) 93 外国人建設就労者 Foreign construction workers
Planning administration work (public relations, advertising) 94 Foreign shipbuilding workers
29 会計事務 Accounting business 95 製造業外国従業員
30 法人営業 Corporate sales 96
31 CADオペレーション CAD operation 耕種農業支援者(国家戦略特区)
32 調理 Cooking Crop farming workers (national strategic zones)
外国特有の建築技術 畜産農業支援者(国家戦略特区)
Foreign country-specific construction technology Livestock farming workers (national strategic zones)
外国特有の製品製造 99 起業活動 Entrepreurial activities
Foreign country-specific product manufacturing
35 宝石・貴金属・毛皮加工 Jewels, precious metal, fur processing Other service worker (not categorized elsewhere)
36 動物の調教 Animal training 101 農林漁業従事者
石油・地熱等掘削調査 製品製造・加工処理従事者(金属製品)
Drilling survey for oil, geothermal energy, etc. Product manufacturing / processing worker (metal products)
38 パイロット Pilot 製品製造・加工処理従事者(金属製品を除く)
39 スポーツ指導 Sports instruction Product manufacturing / processing worker (except metal products)
40 ソムリエ Sommelier 104 機械組立従事者 Machine assembly worker
41 介護福祉士 Certified care worker 105 機械整備・修理従事者 Machine maintenance / repair worker
42 研究 Research 106 機械検査従事者 Machine inspection worker
43 研究の指導 Research guidance 107 建設躯体工事従事者 Construction structure worker
44 Education(university,etc.) 建設従事者(建設躯体工事従事者を除く)
45 記者 Press
46 報道カメラマン Press photographer その他の建設・採掘従事者(他に分類されないもの)
47 医師 Doctor Other construction / mining workers (not categorized elsewhere)
48 歯科医師 Dentist 運搬・清掃・包装等従事者
49 薬剤師 Pharmacist Transportation, cleaning, packaging worker
50 看護師 Nurse 111 外交 Diplomat
51 接客(販売店) Service(store) 112 公用 Official
52 接客(飲食店) Service(restaurant) 999 その他 Others10(このシートは提出する必要はありません。There is no need to submit this sheet.)
別紙 職種一覧 Attachment: A list of occupation
管理業務(経営者を除く) Management work (excluding executives)456789
Certified Careworker Candidates under EPA
EPA就学介護福祉士候補者 Certified Careworker Candidates (student) under EPA
11 Foreign-qualified certified public accountant
12 Public consultant on social and labor insurance
Certified administrative procedures legal specialist1997
20 Education(language education at an elementary school, lower secondary or upper secondary school)23Education (excluding educational institutions)2728
外国人造船就労者
Foreign workers in the field of manufacturing
家事支援者(国家戦略特区) Domestic workers (national strategic zones)
Construction worker (except for workers engaged in construction structure work)
Agriculture, forestry and fishery workers
33 9834100
その他のサービス職業従事者(他に分類されないもの)109110
37 102103教育(大学等)108