別記第二十九号の十五様式
(第十九条の十九関係) (日本工業規格A列4)
※(注記) 登録番号
※(注記) 登録・更新年月日
登 録 支 援 機 関 登 録 申 請 書
登 録 支 援 機 関 登 録 の 更 新 申 請 書
年 月 日
出入国在留管理庁長官 殿
申請者
1 出入国管理及び難民認定法第 19 条の 24 第 1 項の規定により下記のとおり登録支援機関の登録の申請を
します。
2 出入国管理及び難民認定法第 19 条の 24 第 1 項の規定により下記のとおり登録支援機関の登録の更新の
申請をします。記1申請者に関する事項(ふりがな)
1 氏名又は名称
2 住所
(本店又は主たる事務所)
〒 -
(電話 ― ― )
(ふりがな)
3 代表者の氏名2支援業務実施体制に関する事項1 支援業務開始予定年月日 年 月 日
2 支援業務を行う事務所の所在地
〒 -
3 特定技能外国人からの相談に応
じる体制の概要
対応可能言語語語語語 3支援業務の内容及び実施方法に関する事項 支援業務 内容及び実施方法
1 本邦に上陸し在留するに当たって留意
すべき事項に関する入国前の情報提供
□しろいしかく 特定技能基準省令第3条第1項第1号イに定める事項を実施
□しろいしかく 特定技能基準省令第4条第2号及び同条第3号に定める方法により実施
□しろいしかく 上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法(自由記入)
2 出入国しようとする港又は飛行場にお
ける送迎
□しろいしかく 特定技能基準省令第3条第1項第1号ロに定める事項を適宜の方法で実施
□しろいしかく 上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法(自由記入)
3 適切な住居の確保及び生活に必要な契
約に係る支援
□しろいしかく 特定技能基準省令第3条第1項第1号ハに定める事項を適宜の方法で実施
□しろいしかく 上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法(自由記入)
4 入国後(在留
資格変更許可
後)の情報提供
(1) 本邦での生活一
般に関する事項
□しろいしかく 特定技能基準省令第3条第1項第1号ニ(1)に定める事項を実施
□しろいしかく 特定技能基準省令第4条第3号に定める方法により実施
□しろいしかく 上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法(自由記入)
(2) 法令の規定によ
り履行しなければな
らない又は履行すべ
き国等の機関に対す
る届出その他の手続
□しろいしかく 特定技能基準省令第3条第1項第1号ニ(2)に定める事項を実施
□しろいしかく 特定技能基準省令第4条第3号に定める方法により実施
□しろいしかく 上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法(自由記入)
(3) 相談等の申出対
応者及び相談等をす
べき国等の機関の連
絡先
□しろいしかく 特定技能基準省令第3条第1項第1号ニ(3)に定める事項を実施
□しろいしかく 特定技能基準省令第4条第3号に定める方法により実施
□しろいしかく 上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法(自由記入)
(4) 支援対象外国人
が十分に理解できる
言語により医療を受
けることができる医
療機関に関する事項
□しろいしかく 特定技能基準省令第3条第1項第1号ニ(4)に定める事項を実施
□しろいしかく 特定技能基準省令第4条第3号に定める方法により実施
□しろいしかく 上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法(自由記入)
(5) 防災及び防犯に
関する事項並びに緊
急時における対応に
必要な事項
□しろいしかく 特定技能基準省令第3条第1項第1号ニ(5)に定める事項を実施
□しろいしかく 特定技能基準省令第4条第3号に定める方法により実施
□しろいしかく 上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法(自由記入)
(6) 出入国又は労働
に関する法令違反行
為を知ったときの対
応方法その他支援対
象外国人の法的保護
に必要な事項
□しろいしかく 特定技能基準省令第3条第1項第1号ニ(6)に定める事項を実施
□しろいしかく 特定技能基準省令第4条第3号に定める方法により実施
□しろいしかく 上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法(自由記入)
5 法令の規定により履行しなければなら
ない又は履行すべき国等の機関に対する
届出その他の手続の履行に当たって必要
に応じた支援
□しろいしかく 特定技能基準省令第3条第1項第1号ホに定める事項を適宜の方法で実施
□しろいしかく 上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法(自由記入)
6 本邦での生活に必要な日本語学習の機
会の提供
□しろいしかく 特定技能基準省令第3条第1項第1号ヘに定める事項を適宜の方法で実施
□しろいしかく 上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法(自由記入)
7 支援対象外国人から職業生活,日常生
活又は社会生活に関し相談等の申出を受
けたときに遅滞なく当該相談等に適切に
対応することのほか,当該外国人への助
言等必要な措置
□しろいしかく 特定技能基準省令第3条第1項第1号トに定める事項を実施
□しろいしかく 特定技能基準省令第4条第3号に定める方法により実施
□しろいしかく 上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法(自由記入)
8 支援対象外国人と日本人との交流の促
進に係る支援
□しろいしかく 特定技能基準省令第3条第1項第1号チに定める事項を適宜の方法で実施
□しろいしかく 上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法(自由記入)
9 支援対象外国人が責めに帰すべき事由
によらず特定技能雇用契約を解除される
場合には,他の機関との特定技能雇用契
約に基づいて在留資格「特定技能1号」
の活動を行うことができるようにするた
めの支援
□しろいしかく 特定技能基準省令第3条第1項第1号リに定める事項を適宜の方法で実施
□しろいしかく 上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法(自由記入)
10 支援責任者又は支援担当者による支援
対象外国人及びその監督者との定期的な
面談の実施並びに労働基準法等の法令違
反等の問題の発生を知ったときの関係行
政機関への通報
□しろいしかく 特定技能基準省令第3条第1項第1号ヌに定める事項を実施
□しろいしかく 特定技能基準省令第4条第3号に定める方法により面談を実施
□しろいしかく 上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法(自由記入)
(注意)
1 登録の申請をするときは,表題中「登録支援機関登録の更新申請書」の文字及び上方2の全文を抹消すること。
2 登録の更新の申請をするときは,表題中「登録支援機関登録申請書」の文字及び上方1の全文を抹消すること。
3 上表中
「特定技能基準省令」
とは,
「特定技能雇用契約及び1号特定技能外国人支援計画の基準等を定める省令
(平成 31
年法務省令第 5 号)
」をいう。
4 11欄は,法人の場合には登記上の名称を記載し,また,個人事業主の場合には氏名を記載した上,括弧書きで屋号等
を記載すること。
5 22欄は,複数の事務所があるときには,
「別紙のとおり」と記載し,別紙を添付することとして差し支えない。
6 3の「内容及び実施方法」欄は,実施するときには,チェックマークを付すこと。