別記第八十四号様式(第六十一条関係)
Annex No. 84 (Related to Article 61)
番 号
日本国政府法務省
Ministry of Justice, Government of Japan
年 月 日
Year Month Day殿To the Minister of Justice
the Commissioner of the Immigration Services Agency
金 円 也 (\ )Yen出入国管理及び難民認定法第67条,第67条の2又は第68条の規定により,
In accordance with Article 67,67-2 or 68 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act,
I hereby pay the amount shown as fee for permission for1Change of status of residence2Extension of period of stay3Permanent residence4Single / Multiple Re-entry into Japan
上記金額を 5 手数料として納付いたします。
Issuance of Registered user card6Re-issuance of Registered user card7Certificate of Qualification to Work8Re-issuance(optional renewal) of Residence card9Refugee Travel Document
納付者氏名
(注)用紙の大きさは,日本産業規格A列4番とする。
Note: Paper size must be A-4 as specified in the Japanese Industrial Standards.
法 務 大 臣
難 民 旅 行 証 明 書 の 交 付
永 住 許 可No.Name
特 定 登 録 者 カ ー ド の 交 付
特 定 登 録 者 カ ー ド の 再 交 付
就 労 資 格 証 明 書 の 交 付
再入国(一回限り・数次有効)の許可
在 留 カ ー ド の 再 交 付
手 数 料 納 付 書
CERTIFICATE FOR PAYMENT OF FEE
出入国在留管理庁長官
記 名
在 留 資 格 の 変 更 許 可
在 留 期 間 の 更 新 許 可印紙
Revenue Stamp