参考様式2の4(「留学」・複数:受入れの開始,終了又は状況)
Start, End or State of acceptance(plural:status of residence "Student")
1 届出の事由(該当するものを選んでください。) Item of notification (check one of the following boxes)
□しろいしかく 中長期在留者の受入れの開始 □しろいしかく 中長期在留者の受入れの終了
□しろいしかく 5月1日における受入れ状況 □しろいしかく 11月1日における受入れ状況
A 受入れの開始 Start of acceptance
年 月 日
Date of start of acceptance Year Month Day
B 受入れの終了 End of acceptance
年 月 日
Date of end of acceptance Year Month Day
※(注記) Reason of end of acceptance
(いずれかを選択) (check one of the following boxes)
□しろいしかく 卒業 Graduation □しろいしかく 退学 Dropped out □しろいしかく 除籍 Expelled
□しろいしかく
C 届出の対象者 Subject of notification
参考様式2の5の別紙リストを記入し添付してください。
For 名分 Persons
注)別紙リストを添付する場合には,上記※(注記)受入れ終了の理由毎に本届出書及び対応するリストを作成してください。
2 届出機関 Notification organization
担当者 電話番号
Person in charge
届出年月日 年 月 日
Year Month Day
法人番号(13桁)
Corporate number
Phone No.
Date of notification
機 関 の 所 在 地 〒
Address of the organization
終 了 年 月 日
受 入 れ 終 了 の 理 由
その他の理由 Other reasons
Please complete and attach the list of subjects of notification.
機 関 の 名 称
Name of the organization
to C below. to C below.
開 始 年 月 日
to both A and C below. to both B ,※(注記),and C below.
State of acceptance at the time of May 1 State of acceptance at the time of Nov 1
Cを記入 Cを記入
中 長 期 在 留 者 の 受 入 れ に 関 す る 届 出
NOTIFICATION OF ACCEPTANCE OF MID-TO-LONG TERM RESIDENT
Start of acceptance by the organization End of acceptance by the organization
A及びCを記入 B,※(注記)及びCをすべて記入
注 意 事 項
NOTICE
1 在留資格「留学」の外国人を受け入れている機関は,この用紙を使用し
てください。
※(注記) 在留資格「留学」以外の外国人を受け入れている機関は,「参考
様式2の1」又は「参考様式2の3」を使用してください。
2 届出の対象者が複数の場合はこの届出用紙を使用してください。届出の
対象者が1人の場合は,「参考様式2の2」を使用してください。
1 Organizations accepting foreign nationals with the status of residence of
"Student" should use this notification form.
* Organizations accepting foreign nationals other than those with the status
of residence of "Student" should use "Notification Form 2-1" or
"Notification Form 2-3".
2 Please use this notification form if there are two or more persons for whom
notification is required. If there is only one person for whom notification is
required, please use "Notification Form 2-2".