参考様式2の2(「留学」・個人:受入れの開始/終了)
Start / End of acceptance(individual:status of residence "Student")
1 届出の対象者 Subject of notification
年 月 日
Year Month Day
2 届出の事由(該当するものを選んでください。) Item of notification (check one of the following boxes)
□しろいしかく 中長期在留者の受入れの開始 □しろいしかく 中長期在留者の受入れの終了
Bと※(注記)をすべて記入
A 受入れの開始 Start of acceptance
年 月 日
Date of start of acceptance Year Month Day
B 受入れの終了 End of acceptance
年 月 日
Date of end of acceptance Year Month Day
※(注記) Reason of end of acceptance
(いずれかを選択) (check one of the following boxes)
□しろいしかく 卒業 Graduation □しろいしかく 退学 Dropped out □しろいしかく 除籍 Expelled
□しろいしかく
3 届出機関 Notification organization
担当者 電話番号
Person in charge
届出年月日 年 月 日
Year Month Day
Phone No.
Date of notification
機 関 の 所 在 地 〒
Address of the organization
法人番号(13桁)
Corporate number
その他の理由 Other reasons
機 関 の 名 称
Name of the organization
終 了 年 月 日
受 入 れ 終 了 の 理 由
開 始 年 月 日
Start of acceptance by the organization End of acceptance by the organization
Aを記入
to A below. to both B and ※(注記) below.
住 居 地 〒
Address in Japan
在留カード番号
Residence card No.
中 長 期 在 留 者 の 受 入 れ に 関 す る 届 出
NOTIFICATION OF ACCEPTANCE OF MID-TO-LONG TERM RESIDENT
英 字 氏 名 性 別SexName on the residence card
Date of Birth Nationality/Region
生 年 月 日 国 籍 ・ 地 域
NOTICE
1 在留資格「留学」の外国人を受け入れている機関は,この用紙を使用し
てください。
※(注記) 在留資格「留学」以外の外国人を受け入れている機関は,「参考
様式2の1」又は「参考様式2の3」を使用してください。
2 届出の対象者が1人の場合はこの届出用紙を使用してください。届出の
対象者が複数の場合は,「参考様式2の4」を使用してください。
1 Organizations accepting foreign nationals with the status of residence of
"Student" should use this notification form.
* Organizations accepting foreign nationals other than those with the status
of residence of "Student" should use "Notification Form 2-1" or
"Notification Form 2-3".
2 Please use this notification form if there is only one person for whom
notification is required.
If there are two or more persons for whom notification is required,
please use "Notification Form 2-4".
注 意 事 項