保有個人情報開示請求書
年 月 日
出入国在留管理庁長官 殿
(ふりがな)
氏名
住所又は居所〒TEL ( )
個人情報の保護に関する法律第77条第1項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の開示
を請求します。記1 開示を請求する保有個人情報(□しろいしかく欄にチェックを入れてください。)
開示請求者本人(詳細を別紙に記載してください。)
の外国人登録原票(法定代理人及び任意代理人
の場合はこちらに記入してください。)
□しろいしかく2000年1月1日から2012年7月8日まで
□しろいしかく 年 月 日から 年 月 日まで
開示請求者本人以外の者(詳細を別紙に記載してください。)の外国人登録原票
※(注記)開示される原票は、開示請求者本人の個人情報が含まれる原票に限られます。
□しろいしかく2000年1月1日から2012年7月8日まで
□しろいしかく 年 月 日から 年 月 日まで
※(注記) 1981年(昭和56年)以前の外国人登録原票を請求する場合、抽出には時間がかかります。
2 求める開示の実施方法等 (本欄の記載は任意です。)
<実施の方法>
□しろいしかく閲覧 □しろいしかく写しの窓口交付 □しろいしかく写しの郵送 その他( )
注)写しの郵送を希望する場合には、返信用封筒及び郵便切手を添えてください。
定形普通郵便の場合は94円、速達や簡易書留等とする場合はそれに応じた料金を貼ってください。
なお、記録の枚数により追加の切手をお願いすることがありますので、御承知おきください。
切手料金に関わらず手続を円滑に進めたい場合や複数部請求する場合はレターパックのご利用をお勧めします。
3 手数料
開示請求手数料
(1件300円)
ここに収入印紙を貼ってください。
(割り印はしないでください。)
※(注記)複数部請求は収入印紙の近くに「〇部請求」と記入してください。
(受付印)
4 本人確認等
ア 開示請求者 □しろいしかく本人 □しろいしかく法定代理人 □しろいしかく任意代理人
イ 請求者本人確認書類(各書類(個人番号カードを除く。)は表裏両方のコピーを提出してください。)
□しろいしかく運転免許証 □しろいしかく健康保険被保険者証 □しろいしかく個人番号カード又は住民基本台帳カード(住所記載のあるもの)
□しろいしかく在留カード、特別永住者証明書又はこれらの書類とみなされる外国人登録証明書
□しろいしかくその他( )
※(注記) 請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し(原本のみ、コピー不可、開示請求の前30日以内に作成され、
個人番号の記載がないものに限ります。)を添付してください。なお、個人番号カードのコピーを提出する場合には、個人番号
の記載がない表面のみのコピーを提出してください。
ウ 本人の状況等(法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。)
(ア) 本人の状況 □しろいしかく未成年者( 年 月 日生) □しろいしかく成年被後見人 □しろいしかく任意代理人委任者
(ふりがな)
(イ) 本人の氏名
(ウ) 本人の住所又は居所
エ 法定代理人が請求する場合、
次のいずれかの書類を提示又は提出してください。
(開示請求の前30日以内に作
成されたもの。また、コピーによる提出は認められません。)
請求資格確認書類 □しろいしかく戸籍謄本 □しろいしかく登記事項証明書 □しろいしかくその他( )
オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類 □しろいしかく委任状(委任者の印鑑登録証明書又は本人確認書類を添付)
※(注記) 委任状及び印鑑登録証明書はコピーによる提出は認められません。また、委任状及び印鑑登録証明書は開示請求の前30日以
内に作成されたものに限ります。
(開示請求書別紙)
以下の事項を記載してください。
1 開示請求者本人の外国人登録原票の開示を請求する場合
(1)開示請求者本人の性別 □しろいしかく男性 □しろいしかく女性
(2)開示請求者本人の国籍・地域
(3)開示請求者本人の外国人登録番号、在留カードの番号又は特別永住者証明書の番号
番号が不明の場合には、
請求期間において、
外国人登録を行ったことのある住所又は居所及び時期(複数ある場合には、最終のもの)
住所又は居所 時期 年ころ
(4)請求する外国人登録原票が作成された当時の氏名等が、帰化等により現在の氏名等と異なる場合は、
当時の氏名等を記載の上変更の経緯が分かる書類(戸籍抄本等)を添付してください。
(ふりがな)
変更前の氏名
変更前の国籍・地域 帰化等の年 年
2 開示請求者本人以外の者の外国人登録原票の開示を請求する場合
※(注記)開示される原票は、開示請求者本人の個人情報が含まれる原票に限られます。
(ふりがな)
(1)開示請求者本人以外の者の氏名
(2)開示請求者本人以外の者の生年月日 年 月 日生
(3)開示請求者本人以外の者の性別 □しろいしかく男性 □しろいしかく女性
(4)開示請求者本人以外の者の国籍・地域、関係性 ・
(5)開示請求者本人以外の者の外国人登録番号、在留カードの番号又は特別永住者証明書の番号
(6)開示請求者本人以外の者の住所又は居所
(7)請求する外国人登録原票が作成された当時の開示請求者本人以外の者の氏名等が、帰化等により現在
の氏名等と異なる場合は、当時の氏名等を記載してください。
(ふりがな)
変更前の氏名
変更前の国籍・地域 帰化等の年 年
個人情報開示請求書の記載要領
1 「氏名」、「住所又は居所」
御本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により開示決定
通知等を行うことになりますので、正確に記入願います。
また、連絡を行う際に必要になりますので電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人(以下「代理人」という。)による開示請求の場合には、代理人の氏名、住
所又は居所、電話番号を記載してください。
2 「開示を請求する保有個人情報」
開示を請求する保有個人情報が記録されている行政文書等や個人情報ファイルの名称など、開示請求する保有
個人情報を特定できるような情報を具体的に記載してください。
3 「求める開示の実施方法等」
請求される保有個人情報について開示決定がなされた場合に、事務所における開示の実施の方法、事務所に
おける開示を希望する場合の希望日又は写しの送付について、御希望がありましたら記載してください。
なお、開示の実施の方法等については、開示決定後に提出していただく「保有個人情報の開示の実施方法等申
出書」により申し出ることができます。
4 手数料の納付について
保有個人情報の開示を請求する場合には、
保有個人情報が記録されている行政文書1件について300円を納
付していただくことになっております。300円分の収入印紙をこの請求書の所定の位置に貼って、消印しない
で提出してください。
手数料の免除を受けようとする場合には、
様式第44号の開示請求に係る手数料の免除申請書も提出する必要
があります。
5 本人確認書類等
(1) 窓口来所による開示請求の場合
窓口に来所して開示請求をする場合、本人確認のため、
個人情報の保護に関する法律施行令第21条が規定
する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード(個人番号通知カードは不可)、住民基本台帳カー
ド(個人番号カードの交付を受けた場合にはその効力を失うため使用不可)、在留カード、特別永住者証明書
又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示又は提出し
てください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、これらの本人確認書類の提示又
は提出ができない場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。
(2) 送付による開示請求の場合
保有個人情報開示請求書を送付して保有個人情報の開示請求をする場合には、(1)の本人確認書類を複写機
により複写したものに併せて、住民票の写し(ただし、開示請求の前30日以内に作成され、個人番号の記載
がないものに限ります。)を提出してください。なお、個人番号カードのコピーを提出する場合には、個人番
号の記載がない表面のみのコピーを提出してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、そ
のコピーによる提出は認められません。また、住民票の写しが提出できない場合は、開示請求窓口に事前に相
談してください。
(3) 代理人による開示請求の場合
「本人の状況等」欄は、代理人による開示請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個
人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
代理人のうち法定代理人が開示請求をする場合には、
法定代理人自身に係る(1)に掲げる書類又は(2)に掲げ
る書類に併せて、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類(ただし、開示請求の前30日以内に
作成されたものに限ります。)を提示又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを
証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、そのコピーによる提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が開示請求をする場合には、委任状(開示請求の前30日以内に作成されたもの
に限ります。また、コピーによる提出は認められません。)を提出してください。また、 委任者の実印により
押印した上で、印鑑登録証明書(開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。)を添付するか又は委
任者の運転免許証、個人番号カード(個人番号通知カードは不可)等本人に対し一に限り発行される書類のコ
ピーを併せて提出してください。