保有個人情報開示請求書
年 月 日
出入国在留管理庁長官
又は
○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる長 殿
(ふりがな)
氏名
住所又は居所〒TEL ( )
個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)第77条第1項の規定に基づ
き、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。記1 開示を請求する保有個人情報 (具体的に特定してください。)
2 求める開示の実施方法等 (本欄の記載は任意です。)
<実施の方法>
□しろいしかく閲覧 □しろいしかく写しの窓口交付 □しろいしかく写しの郵送 □しろいしかくその他( )
3 手数料
開示請求手数料
(1件300円)
ここに収入印紙を貼ってください。
(割り印はしないでください。)
(受付印)
4 本人確認等
ア 開示請求者 □しろいしかく本人 □しろいしかく法定代理人 □しろいしかく任意代理人
イ 請求者本人確認書類(各書類(個人番号カードを除く。)は表裏両方のコピーを提出してください。)
□しろいしかく運転免許証 □しろいしかく健康保険被保険者証
□しろいしかく個人番号カード又は住民基本台帳カード(住所記載のあるもの)
□しろいしかく在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
□しろいしかくその他( )
※(注記) 請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し(原本のみ、コピー不可、開示請求の前3
0日以内に作成され、 個人番号の記載がないものに限ります。)を添付してください。なお、 個人番号
カードのコピーを提出する場合には、 個人番号の記載がない表面のみのコピーを提出してください。
ウ 本人の状況等(法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。)
(ア)本人の状況 □しろいしかく未成年者( 年 月 日生) □しろいしかく成年被後見人 □しろいしかく任意代理人委任者
(ふりがな)
(イ)本人の氏名
(ウ)本人の住所又は居所
エ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示又は提出してください。(開示請求の前30
日以内に作成されたもの。また、コピーによる提出は認められません。)
請求資格確認書類 □しろいしかく戸籍謄本 □しろいしかく登記事項証明書 □しろいしかくその他( )
オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類 □しろいしかく委任状(委任者の印鑑登録証明書又は本人確認書類を添付)
※(注記) 委任状及び印鑑登録証明書のコピーによる提出は認められません。また、委任状及び印鑑登録証明書
は開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。
<保有個人情報開示請求書の記載要領>
1 「氏名」、「住所又は居所」
御本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により開示決定通知
等を行うことになりますので、正確に記入願います。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人(以下「代理人」という。)による開示請求の場合には、代理人の氏名、住所又は
居所、電話番号を記載してください。
2 「開示を請求する保有個人情報」
開示を請求する保有個人情報が記録されている行政文書や個人情報ファイルの名称など、開示請求する保有個人情
報を特定できるような情報を具体的に記載してください。
3 「求める開示の実施方法等」
請求される保有個人情報について開示決定がなされた場合に、事務所における開示の実施の方法、事務所における
開示を希望する場合の希望日又は写しの送付について、御希望がありましたら記載してください。
なお、開示の実施の方法等については、開示決定後に提出していただく「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」
により、申し出ることができます。
4 手数料の納付について
保有個人情報の開示を請求する場合には、保有個人情報が記録されている行政文書1件について300円を納付し
ていただくことになっております。300円分の収入印紙をこの請求書の所定の位置に貼って、消印しないで提出し
てください。
手数料の免除を受けようとする場合には、様式第44号の開示請求に係る手数料の免除申請書も提出する必要があ
ります。
5 本人確認書類等
(1) 窓口来所による開示請求の場合
窓口に来所して開示請求をする場合、
本人確認のため、
個人情報の保護に関する法律施行令第21条に規定する運
転免許証、 健康保険の被保険者証、個人番号カード(個人番号通知カードは不可)、 住民基本台帳カード(個人番
号カードの交付を受けた場合にはその効力を失うため使用不可)、 在留カード、 特別永住者証明書又は特別永住者
証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示又は提出してください。
どのよう
な書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、
これらの本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。
(2) 送付による開示請求の場合
保有個人情報開示請求書を送付して保有個人情報の開示請求をする場合には、(1)の本人確認書類を複写機により
複写したものに併せて、住民票の写し(ただし、開示請求の前30日以内に作成され、 個人番号の記載がないもの
に限ります。)を提出してください。なお、個人番号カードのコピーを提出する場合には、個人番号の記載がない表
面のみのコピーを提出してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、そのコピーによる提出は認
められません。また、住民票の写しが提出できない場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。
(3) 代理人による開示請求の場合
「本人の状況等」欄は、代理人による開示請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報
の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
代理人のうち、
法定代理人が開示請求をする場合には、
法定代理人自身に係る(1)に掲げる書類又は(2)に掲げる書
類に併せて、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類(ただし、開示請求の前30日以内に作成された
ものに限ります。)を提示又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、
市町村等が発行する公文書であり、そのコピーによる提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が開示請求をする場合には、委任状(ただし、開示請求の前30日以内に作成されたも
のに限ります。)を提出してください。ただし、1委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書(ただし、開示
請求の前30日以内に作成されたものに限ります。)を添付するか又は2委任者の運転免許証、個人番号カード(た
だし個人番号通知カードは不可)等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委
任状は、そのコピーによる提出は認められません。
保有個人情報訂正請求書
年 月 日
出入国在留管理庁長官
又は
○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる長 殿
(ふりがな)
氏名
住所又は居所〒TEL ( )
個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)第91条第1項の規定に基づ
き、下記のとおり保有個人情報の訂正を請求します。記訂正請求に係る保有個人情報の開示
を受けた日
年 月 日
開示決定に基づき開示を受けた保有
個人情報
開示決定通知書の文書番号: 日付:
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等
訂正請求の趣旨及び理由
(趣旨)
(理由)
1 訂正請求者 □しろいしかく 本人 □しろいしかく 法定代理人 □しろいしかく任意代理人
2 請求者本人確認書類(各書類(個人番号カードを除く。)は表裏両方のコピーを提出してください。)
□しろいしかく運転免許証 □しろいしかく健康保険被保険者証
□しろいしかく個人番号カード又は住民基本台帳カード(住所記載のあるもの)
□しろいしかく在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
□しろいしかくその他( )
※(注記) 請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し(原本のみ、コピー不可、訂正請求の前3
0日以内に作成され、 個人番号の記載がないものに限ります。)を添付してください。なお、 個人番
号カードのコピーを提出する場合には、 個人番号の記載がない表面のみのコピーを提出してください。
3 本人の状況等(法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。)
(ア)本人の状況 □しろいしかく未成年者( 年 月 日生) □しろいしかく成年被後見人 □しろいしかく任意代理人委任者
(ふりがな)
(イ)本人の氏名
(ウ)本人の住所又は居所
4 法定代理人が請求する場合、 次のいずれかの書類を提示又は提出してください。(訂正請求の前3
0日以内に作成されたもの。また、コピーによる提出は認められません。)
請求資格確認書類 □しろいしかく戸籍謄本 □しろいしかく登記事項証明書 □しろいしかくその他( )
5 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類 □しろいしかく委任状(委任者の印鑑登録証明書又は本人確認書類を添付)
※(注記) 委任状及び印鑑登録証明書のコピーによる提出は認められません。また、委任状及び印鑑登録証明書
は開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。
<保有個人情報訂正請求書の記載要領>
1 「氏名」、「住所又は居所」
御本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により訂正決定通知
等を行うことになりますので、正確に記入してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。なお、法定代理人又は任意代理人(以
下「代理人」という。)による訂正請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記載してください。
2 「訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
31及び2に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。
3 「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」
「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称を記載してください。なお、本法により保有個人情報の訂
正請求ができるのは次に掲げるものです。
1 開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報(法第90条第1項第1号)
2 開示決定に係る保有個人情報であって、法第88条第1項の他の法律又はこれに基づく命令の規定により開示を
受けたもの(法90条第1項第2号)
4 「訂正請求の趣旨及び理由」
(1) 訂正請求の趣旨
どのような訂正を求めるかについて簡潔に記載してください。
(2) 訂正請求の理由
訂正請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、本欄に記載しきれない場合には、本欄
を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してください。
5 訂正請求の期限について
訂正請求は、法第90条第3項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から90日以内にしなければならな
いこととなっています。
6 本人確認書類等
(1) 窓口来所による訂正請求の場合
窓口に来所して訂正請求をする場合、
本人確認のため、
個人情報の保護に関する法律施行令第28条において読み
替えて準用する同令21条(第4項及び第5項を除く。)に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号
カード(個人番号通知カードは不可)、 住民基本台帳カード(個人番号カードの交付を受けた場合にはその効力を
失うため使用不可)、在留カード、 特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住
所・氏名が記載されている書類を提示又は提出してください。
どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からな
い場合や、これらの本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、訂正請求窓口に事前に相談してください。
(2) 送付による訂正請求の場合
保有個人情報訂正請求書を送付して保有個人情報の訂正請求をする場合には、(1)の本人確認書類を複写機により
複写したものに併せて、住民票の写し(ただし、訂正請求の前30日以内に作成され、 個人番号の記載がないもの
に限ります。)を提出してください。なお、個人番号カードのコピーを提出する場合には、 個人番号の記載がない
表面のみのコピーを提出してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、そのコピーによる提出
は認められません。また、住民票の写しが提出できない場合は、訂正請求窓口に事前に相談してください。
(3) 代理人による訂正請求の場合
「本人の状況等」欄は、代理人による訂正請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報
の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
代理人のうち、
法定代理人が訂正請求をする場合には、
法定代理人自身に係る(1)に掲げる書類又は(2)に掲げる書
類に併せて、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類(ただし、訂正請求の前30日以内に作成された
ものに限ります。)を提示又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、
市町村等が発行する公文書であり、そのコピーによる提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が訂正請求をする場合には、委任状(ただし、訂正請求の前30日以内に作成されたも
のに限ります。)を提出してください。ただし、1委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書(ただし、訂正
請求の前30日以内に作成されたものに限ります。)を添付するか又は2委任者の運転免許証、個人番号カード(た
だし個人番号通知カードは不可)等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、
委任状は、そのコピーによる提出は認められません。
保有個人情報利用停止請求書
年 月 日
出入国在留管理庁長官
又は
○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる長 殿
(ふりがな)
氏名
住所又は居所〒TEL ( )
個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)第99条第1項の規定に基づ
き、下記のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。記利用停止請求に係る保有個人情報の
開示を受けた日
年 月 日
開示決定に基づき開示を受けた保有
個人情報
開示決定通知書の文書番号: 、日付: 年 月 日
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等
利用停止請求の趣旨及び理由
(趣旨)
□しろいしかく第1号該当 → □しろいしかく利用の停止、□しろいしかく消去
□しろいしかく第2号該当 → 提供の停止
(理由)
1 利用停止請求者 □しろいしかく本人 □しろいしかく法定代理人 □しろいしかく任意代理人
2 請求者本人確認書類(各書類(個人番号カードを除く。)は表裏両方のコピーを提出してください。)
□しろいしかく運転免許証 □しろいしかく健康保険被保険者証
□しろいしかく個人番号カード又は住民基本台帳カード(住所記載のあるもの)
□しろいしかく在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
□しろいしかくその他( )
※(注記) 請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し(原本のみ、コピー不可、利用停止請求の前30日以
内に作成され、 個人番号の記載がないものに限ります。)を添付してください。なお、 個人番号カードのコピーを
提出する場合には、 個人番号の記載がない表面のみのコピーを提出してください。
3 本人の状況等(法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。)
(ア)本人の状況 □しろいしかく未成年者( 年 月 日生) □しろいしかく成年被後見人 □しろいしかく任意代理人委任者
(ふりがな)
(イ)本人の氏名
(ウ)本人の住所又は居所
4 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示又は提出してください。(利用停止請求の
前30日以内に作成されたもの。また、コピーによる提出は認められません。)
請求資格確認書類 □しろいしかく戸籍謄本 □しろいしかく登記事項証明書 □しろいしかくその他( )
5 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類 □しろいしかく委任状(委任者の印鑑登録証明書又は本人確認書類を添付)
※(注記) 委任状及び印鑑登録証明書のコピーによる提出は認められません。また、委任状及び印鑑登録証明書
は開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。
<保有個人情報利用停止請求書の記載要領>
1 「氏名」、「住所又は居所」
御本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により利用停止決定
通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人(以下「代理人」という」による利用停止請求の場合には、代理人の氏名、住所又
は居所、電話番号を記載してください。
2 「利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
31及び2に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。
3 「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」
「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称等を記載してください。なお、本法により保有個人情報の
利用停止請求ができるのは次に掲げるものです。
1 開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報(法第90条第1項第1号)
2 開示決定に係る保有個人情報であって、法第88条第1項の他の法律又はこれに基づく命令の規定により開示
を受けたもの(法第90条第1項第2号)
4 「利用停止請求の趣旨及び理由」
(1) 利用停止請求の趣旨
「利用停止請求の趣旨」は、「第1号該当」、「第2号該当」のいずれか該当する□しろいしかくにレ点を記入してください。
ア 「第1号該当」には、第61条第2項の規定(個人情報の保有制限)に違反して保有されているとき、第64条
の規定(適正取得)に違反して取得されたものであるとき又は第69条第1項及び第2項の規定(目的外利用制
限)に違反して利用されていると考えるときに、□しろいしかくにレ点を記入してください。また、「利用の停止」又は「消
去」のいずれかにレ点を記入してください。
イ 「第2号該当」には、第69条第1項及び第2項の規定(目的外提供制限)又は第71条第1項の規定に違反し
て他の行政機関等や外国にある第三者等に提供されていると考えるときに、□しろいしかくにレ点を記入してください。
(2) 利用停止請求の理由
「利用停止請求の理由」は、利用停止請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。
なお、本欄に記載しきれない場合には、本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してください。
5 利用停止請求の期限について
利用停止請求は、
法第98条第3項の規定により、
保有個人情報の開示を受けた日から90日以内にしなければな
らないこととなっています。
6 本人確認書類等
(1) 窓口来所による利用停止請求の場合
窓口に来所して利用停止請求をする場合、
本人確認のため、
個人情報の保護に関する法律施行令第28条において
読み替えて準用する同令21条(第4項及び第5号を除く。)に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人
番号カード(個人番号通知カードは不可)、 住民基本台帳カード(個人番号カードの交付を受けた場合にはその効力
を失うため使用不可)、
在留カード、 特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住
所・氏名が記載されている書類を提示又は提出してください。
どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からな
い場合や、これらの本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、利用停止請求窓口に事前に相談してください。
(2) 送付による利用停止請求の場合
保有個人情報利用停止請求書を送付して保有個人情報の利用停止請求をする場合には、(1)の本人確認書類を複写
機により複写したものに併せて、住民票の写し(ただし、利用停止請求の前30日以内に作成され、 個人番号の記載
がないものに限ります。)を提出してください。なお、個人番号カードのコピーを提出する場合には、 個人番号の記
載がない表面のみのコピーを提出してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、そのコピーによ
る提出は認められません。また、住民票の写しが提出できない場合は、利用停止請求窓口に事前に相談してくださ
い。
(3) 代理人による利用停止請求の場合
「本人の状況等」欄は、代理人による利用停止請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人
情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
代理人のうち、
法定代理人が利用停止請求をする場合には、
法定代理人自身に係る(1)に掲げる書類又は(2)に掲げ
る書類に併せて、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類(ただし、利用停止請求の前30日以内に作
成されたものに限ります。)を提示又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する
書類は、市町村等が発行する公文書であり、そのコピーによる提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が利用停止請求をする場合には、委任状(ただし、利用停止請求の前30日以内に作成
されたものに限ります。)を提出してください。ただし、1委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書(ただ
し、利用停止請求の前30日以内に作成されたものに限ります。)を添付するか又は2委任者の運転免許証、個人番
号カード
(ただし個人番号通知カードは不可)
等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してくださ
い。なお、委任状は、そのコピーによる提出は認められません。