別記第20号様式
(表)
被 監 理 者 届 出 書
出入国在留管理局 支局 主任審査官 殿
出入国管理及び難民認定法第44条の6又は第52条の5の規定に基づき、次のとお
り必要事項を届け出ます。
1 届出者身分事項等男(1)氏 名 女
(2)生 年 月 日 年 月 日
(3)国籍・地域
(4)監理措置決定番号
2 監理措置条件の遵守状況
(1)指定された住居に居住している。 □しろいしかく はい □しろいしかく いいえ
(2)行動範囲の制限を遵守している。 □しろいしかく はい □しろいしかく いいえ
(3)その他監理措置決定通知書に記載された条件を遵守している。
□しろいしかく はい □しろいしかく いいえ
3 報酬を受ける活動の許可を受けて行った活動の状況
(出入国管理及び難民認定法第44条の5第1項の規定による許可を受けている
場合に記入)
(1)指定された機関以外では働いていない。 □しろいしかく はい □しろいしかく いいえ
(2)監理措置決定通知書に記載された活動の内容・報酬額・条件を遵守している。
□しろいしかく はい □しろいしかく いいえ
※(注記) 報酬額を証明する資料として、給与明細を提出すること。
(注)用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とする。
(裏)
4 あなたの生活状況
(1)生計維持の手段
□しろいしかく 自らの資産 □しろいしかく 自らの収入 □しろいしかく 同居人の資産 □しろいしかく 同居人の収入
□しろいしかく 知人等による援助
※(注記) 被監理者自身又は同居人の通帳若しくは給与明細の写し、知人からの援
助額を疎明する資料を提出すること。
(2)監理人との連絡状況
・ 直近で監理人と連絡を取った日 ( )
・ 監理人と連絡を取った手段
□しろいしかく 面談 □しろいしかく 電話 □しろいしかく メール
□しろいしかく その他 ( )
5 その他届出を求められた事項がある場合は、その内容
□しろいしかく 有 □しろいしかく 無
以上の記載内容は事実と相違ありません。
届出者の署名/届出年月日
年 月 日
(注1)出入国管理及び難民認定法第44条の6又は第52条の5の規定による届出は、地方出入
国在留管理官署に出頭して行わなければなりません。
(注2)届出書の記載欄が足りない場合は、別紙を提出してください。