別記第2号様式
監理人承諾書兼誓約書
出入国在留管理庁
出入国在留管理局 支局 主任審査官 殿
私は、出入国管理及び難民認定法第44条の3第2項から第5項までに規定する
監理人の責務又は同法第52条の3第2項から第5項までに規定する監理人の責務
を理解し、下記の者の監理人となることを承諾します。
また、私は、下記の者が監理措置に付されたときは、
・ 下記の者に法令を遵守させ、監理措置に付された条件に従わせること
・ 法令を遵守し、同法第44条の3第4項及び第5項又は第52条の3第4項及び
第5項の規定に基づく届出・報告義務を履行すること
を誓約します。記男
1 氏 名 女
2 生 年 月 日
3 国 籍 ・ 地 域
承諾者兼誓約者
氏名又は名称
国 籍 ・ 地 域
本人との関係
年 月 日
代表者氏名(法人その他の団体の場合に記入)
※(注記) 裏面に続きます。
以下の事項について、該当するものに☑を記入し、署名してください。
1 次に掲げる責務を理解しました。 □しろいしかくはい □しろいしかくいいえ
1 監理人は、被監理者による出頭の確保その他監理措置条件等の遵守の確保のため
に必要な範囲内において、被監理者の生活状況を把握し並びに被監理者に対する指
導及び監督を行う必要がある。
2 監理人は、被監理者による出頭の確保その他監理措置条件等の遵守の確保に資す
るため、
被監理者からの相談に応じ、
当該被監理者に対し、
住居の維持に係る支援、
必要な情報の提供、助言その他の援助を行うように努めなければならない。
3 監理人は、法律に規定されている届出事由が発生したときは、主任審査官に対し
て必要な事項を届け出る必要がある。
4 監理人は、被監理者による出頭の確保その他監理措置条件等の遵守の確保のため
に必要があるため、主任審査官から報告を求められたときは、求められた事項を報
告しなければならない。
2 次のいずれにも該当しません。 □しろいしかくはい □しろいしかくいいえ
1 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第2条第6号に規定する暴力団
員又は暴力団員でなくなった日から5年を経過しない者(以下「暴力団員等」とい
う。
)である。
2 暴力団員等がその事業活動を支配する法人である。
以上の記載内容は事実と相違ありません。
署名