参考様式
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滞在費支弁に関する申告書
1 支出状況等概要
学納金納付状況 年間 円
同居している家族の人数 人
アパート等入居先賃貸額 月 円
その他生活費(電気・ガス・水道公共料金、食費、通学費等)
月 円
合計 月 円
2 収入状況等概要
(1) 前回申請以降(今回が初回更新申請である場合は入国以降)の本国からの送金額
合計 円
送金時期( 年 月 日)
送金時期( 年 月 日)
送金時期( 年 月 日)
送金時期( 年 月 日)
(2) 前回申請以降(今回が初回更新申請である場合は入国以降)の本国からの携行額
合計 円
携行時期( 年 月 日)
携行者・関係( ・ )
携行時期( 年 月 日)
携行者・関係( ・ )
携行時期( 年 月 日)
携行者・関係( ・ )
携行時期( 年 月 日)
携行者・関係( ・ )
(3) 前回申請以降(今回が初回更新申請である場合は入国以降)の全てのアルバ
イトの収入(前回申請以前から継続して稼働しているものも含む。)
◎にじゅうまる 申請者(留学生)のアルバイト
勤務先1 期間 年 月 日から まで
住所 電話番号 給与振込銀行名
銀行
勤務時間 時給 月給
週 時間 円、 円
勤務先2 期間 年 月 日から まで
住所 電話番号 給与振込銀行名
銀行
勤務時間 時給 月給
参考様式
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週 時間 円、 円
勤務先3 期間 年 月 日から まで
住所 電話番号 給与振込銀行名
銀行
勤務時間 時給 月給
週 時間 円、 円
勤務先4 期間 年 月 日から まで
住所 電話番号 給与振込銀行名
銀行
勤務時間 時給 月給
週 時間 円、 円
勤務先5 期間 年 月 日から まで
住所 電話番号 給与振込銀行名
銀行
勤務時間 時給 月給
週 時間 円、 円
◎にじゅうまる 同居している者(申請者の扶養を受ける在留資格「家族滞在」の者)のアル
バイト
勤務先1 期間 年 月 日から まで
住所 電話番号 給与振込銀行名
銀行
勤務時間 時給 月給
週 時間 円、 円
勤務先2 期間 年 月 日から まで
住所 電話番号 給与振込銀行名
銀行
勤務時間 時給 月給
週 時間 円、 円
勤務先3 期間 年 月 日から まで
住所 電話番号 給与振込銀行名
銀行
勤務時間 時給 月給
週 時間 円、 円
勤務先4 期間 年 月 日から まで
住所 電話番号 給与振込銀行名
銀行
勤務時間 時給 月給
週 時間 円、 円
勤務先5 期間 年 月 日から まで
住所 電話番号 給与振込銀行名
銀行
参考様式
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勤務時間 時給 月給
週 時間 円、 円
(4) 奨学金
奨学金名 金額(月・年) 円
(5) その他
3 長期休暇の時期(学則に定められているものに限り、過去1年について記載する
こと。)
学校名:
(1) 年 月 日 〜 月 日
(2) 年 月 日 〜 月 日
(3) 年 月 日 〜 月 日
(4) 年 月 日 〜 月 日
以上のとおり、相違ありません。
国 籍 ・ 地 域
氏 名
生 年 月 日
在留カード番号
記 入 し た 日 年 月 日