東京都千代田区霞が関1-1-1
別記第3号様式
委 任 状(記載例)
(代理人)住所
______________________________
氏名
______________________________
上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。記1 死亡した外国人に係る外国人登録原票の写しの交付請求を行う権限
2 外国人登録原票の写しの交付請求に係る決定通知を受ける権限
(委任者)住所
______________________________
氏名
______________________________
連絡先電話番号
______________________________
年 月 日(署名日)
署名(委任者の自筆)
(注)以下のいずれかの措置をとってください。
1委任者の印については実印とし、
印鑑登録証明書
(開示請求の前30日
以内に作成されたものに限ります。
また、
コピーによる提出は認められま
せん。)を添付する。
2委任者の運転免許証、個人番号カード(個人番号通知カードは不可)等
本人に対し一に限り発行される書類のコピーを添付する。
※(注記)
上記1の印鑑登録証明書を添付する場
合は、実印を押印してください。実印
「死亡した外国人に係る外国人登録原票の写し交付請求」
を行う場合は、3号様式を使用してください。
(保有個人情報開示請求は様式が異なります。)任意代理人の本人確認書類と住所及び
氏名が一致していることが必要です。
請求日から30日以内に作成
された原本が必要です。
委任者の署名欄は委任者の直筆で
あることが必要です。
印鑑登録証明書を添付する場合は
実印を押印してください。
委任者の身分証又は印鑑登録証明書と住所及び氏名が一致しているこ
とが必要です。
なお、委任者が委任状作成日時点で海外にいる場合、記載する住所は
実際に居住している海外の住所となります。
(海外から委任状の送付
を受けた場合は、海外から送付されたことを示す海外発送郵便物のコ
ピー(消印済み)や配達証明を併せて提出してください。)入 管 太 郎
別記第3号様式
委 任 状
(代理人)住所
______________________________
氏名
______________________________
上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。記1 死亡した外国人に係る外国人登録原票の写しの交付請求を行う権限
2 外国人登録原票の写しの交付請求に係る決定通知を受ける権限
(委任者)住所
______________________________
氏名
______________________________
連絡先電話番号
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年 月 日(署名日)
署名(委任者の自筆)
(注)以下のいずれかの措置をとってください。
1委任者の印については実印とし、
印鑑登録証明書
(開示請求の前30日
以内に作成されたものに限ります。
また、
コピーによる提出は認められま
せん。)を添付する。
2委任者の運転免許証、個人番号カード(個人番号通知カードは不可)等
本人に対し一に限り発行される書類のコピーを添付する。
※(注記)
上記1の印鑑登録証明書を添付する場
合は、実印を押印してください。実印