標準様式第1号の2 保有個人情報開示請求書
(特定個人情報)
年 月 日
出入国在留管理庁長官
又は
○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる長 殿
(ふりがな)
氏名
住所又は居所〒TEL ( )
個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)第77条第1項の規定に基づ
き、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。記1 開示を請求する保有個人情報 (具体的に特定してください。)
2 求める開示の実施方法等 (本欄の記載は任意です。)
<実 施 の 方 法>□しろいしかく閲覧 □しろいしかく写しの窓口交付 □しろいしかく写しの郵送 □しろいしかくその他( )
3 手数料
開示請求手数料
(1件300円)
ここに収入印紙を貼ってください。
(割り印はしないでください。) (受付印)
4 本人確認等
ア 開示請求者 □しろいしかく本人 □しろいしかく法定代理人 □しろいしかく任意代理人
イ 請求者本人確認書類
(各書類
(個人番号カードを除く。)は表裏両方のコピーを提出してください。)□しろいしかく運転免許証 □しろいしかく健康保険被保険者証
□しろいしかく個人番号カード又は住民基本台帳カード(住所記載のあるもの)
□しろいしかく在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
□しろいしかくその他( )
※(注記) 請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し(原本のみ、コピー不可、開示請求
の前30日以内に作成され、個人番号の記載がないものに限ります。)を添付してください。なお、
個人番号カードのコピーを提出する場合には、個人番号の記載がない表面のみのコピーを提出して
ください。
ウ 本人の状況等(法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。)
(ア) 本人の状況 □しろいしかく未成年者( 年 月 日生) □しろいしかく成年被後見人 □しろいしかく任意代理人委任者
(ふりがな)
(イ) 本人の氏名
(ウ) 本人の住所又は居所
エ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示又は提出してください。(開示請求の前3
0日以内に作成されたもの。また、コピーによる提出は認められません。)
請求資格確認書類 □しろいしかく戸籍謄本 □しろいしかく登記事項証明書 □しろいしかくその他( )
オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類 □しろいしかく委任状(委任者の印鑑登録証明書又は本人確認書類を添付)
※(注記) 委任状及び印鑑登録証明書はコピーによる提出は認められません。また、委任状及び印鑑登録証明書は開示
請求の前30日以内に作成されたものに限ります。
<標準様式第1号の2関係>
特定個人情報開示請求書の記載要領
1 「氏名」、「住所又は居所」
御本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。
ここに記載された氏名及び住所又は居所によ
り開示決定通知等を行うことになりますので、正確に記入願います。
また、連絡を行う際に必要になりますので電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人(以下「代理人」という。)による開示請求の場合には、代理人
の氏名、住所又は居所、電話番号を記載してください。
2 「開示を請求する保有個人情報」
開示を請求する保有個人情報が記録されている行政文書や個人情報ファイルの名称など、
開示請求
する保有個人情報を特定できるような情報を具体的に記載してください。
3 「求める開示の実施方法等」
請求される保有個人情報について開示決定がなされた場合に、事務所における開示の実施の方法、
事務所における開示を希望する場合の希望日又は写しの送付について、御希望がありましたら記載
してください。
なお、開示の実施の方法等については、開示決定後に提出していただく「保有個人情報の開示の実
施方法等申出書」により申し出ることができます。
4 手数料の納付について
保有個人情報の開示を請求する場合には、
保有個人情報が記録されている行政文書1件について3
00円を納付していただくことになっております。
300円分の収入印紙をこの請求書の所定の位置
に貼って、消印しないで提出してください。
手数料の免除を受けようとする場合には、様式第○しろまる○しろまる号の開示請求に係る手数料の免除申請書も
提出する必要があります。
5 本人確認書類等
(1) 窓口来所による開示請求の場合
窓口に来所して開示請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第2
1条が規定する運転免許証、
健康保険の被保険者証、
個人番号カード
(個人番号通知カードは不可)、住民基本台帳カード(個人番号カードの交付を受けた場合にはその効力を失うため使用不可)、在
留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名
が記載されている書類を提示又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか
分からない場合や、これらの本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、開示請求窓口に事前
に相談してください。
(2) 送付による開示請求の場合
保有個人情報開示請求書を送付して保有個人情報の開示請求をする場合には、(1)の本人確認書
類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し(ただし、開示請求の前30日以内に作成
され、個人番号の記載がないものに限ります。)を提出してください。なお、個人番号カードのコ
ピーを提出する場合には、個人番号の記載がない表面のみのコピーを提出してください。住民票の
写しは、市町村が発行する公文書であり、そのコピーによる提出は認められません。また、住民票
の写しが提出できない場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。
(3) 代理人による開示請求の場合
「本人の状況等」欄は、代理人による開示請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項
は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
代理人のうち法定代理人が開示請求をする場合には、法定代理人自身に係る(1)に掲げる書類又
は(2)に掲げる書類に併せて、
戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類
(ただし、
開示
請求の前30日以内に作成されたものに限ります。)を提示又は提出してください。なお、戸籍謄
本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、そのコピー
による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が開示請求をする場合には、委任状(開示請求の前30日以内に作成
されたものに限ります。また、コピーによる提出は認められません。)を提出してください。また、
委任者の実印により押印した上で、 印鑑登録証明書(開示請求の前30日以内に作成されたもの
に限ります。)を添付するか又は委任者の運転免許証、 個人番号カード(個人番号通知カードは不
可)等本人に対し一に限り発行される書類のコピーを併せて提出してください。
標準様式第6号の2 保有個人情報訂正請求書
(特定個人情報)
年 月 日
出入国在留管理庁長官
又は
○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる長 殿
(ふりがな)
氏名
住所又は居所〒TEL ( )
保護に関する法律(平成15年法律第57号)第91条第1項の規定に基づき、下記の
とおり保有個人情報の訂正を請求します。記訂正請求に係る保有個人情報の
開示を受けた日
年 月 日
開示決定に基づき開示を受けた
保有個人情報
開示決定通知書の文書番号: 日付:
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等
訂正請求の趣旨及び理由
(趣旨)
(理由)
1 訂正請求者 □しろいしかく本人 □しろいしかく法定代理人 □しろいしかく任意代理人
2 請求者本人確認書類
(各書類
(個人番号カードを除く。)は表裏両方のコピーを提出してください。)□しろいしかく運転免許証 □しろいしかく健康保険被保険者証
□しろいしかく個人番号カード又は住民基本台帳カード(住所記載のあるもの)
□しろいしかく在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
□しろいしかくその他( )
※(注記) 請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し(原本のみ、コピー不可、訂正請求の前30日以内に作成さ
れ、個人番号の記載がないものに限ります。)を添付してください。なお、個人番号カードのコピーを提出する場合には、個
人番号の記載がない表面のみのコピーを提出してください。
3 本人の状況等(法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。)
(ア) 本人の状況 □しろいしかく未成年者( 年 月 日生) □しろいしかく成年被後見人 □しろいしかく任意代理人委任者
(ふりがな)
(イ) 本人の氏名
(ウ) 本人の住所又は居所
4 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示又は提出してください。(訂正請求の前3
0日以内に作成されたもの。また、コピーによる提出は認められません。)
請求資格確認書類 □しろいしかく戸籍謄本 □しろいしかく登記事項証明書 □しろいしかくその他( )
5 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類 □しろいしかく委任状(委任者の印鑑登録証明書又は本人確認書類を添付)
※(注記) 委任状及び印鑑登録証明書はコピーによる提出は認められません。また、委任状及び印鑑登録証明書は訂正
請求の前30日以内に作成されたものに限ります。
<標準様式第6号の2関係>
特定個人情報訂正請求書の記載要領
1 「氏名」、「住所又は居所」
御本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所に
より訂正決定通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人(以下「代理人」という。)による訂正請求の場合には、代理人
の氏名、住所又は居所、電話番号を記載してください。
2 「訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
31〜2に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。
3 「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」
「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称を記載してください。なお、本法により保
有個人情報の訂正請求ができるのは次に掲げるものです。
1 開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報(法第90条第1項第1号)
2 開示決定に係る保有個人情報であって、
法第88条第1項の他の法律又はこれに基づく命令の規
定により開示を受けたもの(法第90条第1項第2号)
4 「訂正請求の趣旨及び理由」
(1) 訂正請求の趣旨
どのような訂正を求めるかについて簡潔に記載してください。
(2) 訂正請求の理由
訂正請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。
なお、
本欄に記載しきれな
い場合には、本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提示又は提出してください。
5 訂正請求の期限について
訂正請求は、法第90条第3項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から90日以内にし
なければならないこととなっています。
6 本人確認書類等
(1) 窓口来所による訂正請求の場合
窓口に来所して訂正請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第2
8条において読み替えて準用する同令第21条(第4項及び第5項を除く。)に規定する運転免許
証、健康保険の被保険者証、個人番号カード(個人番号通知カードは不可)、住民基本台帳カード
(個人番号カードの交付を受けた場合にはその効力を失うため使用不可)、在留カード、特別永住
者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書
類を提示又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、
これらの本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、訂正請求窓口に事前に相談してくださ
い。
(2) 送付による訂正請求の場合
保有個人情報訂正請求書を送付して保有個人情報の訂正請求をする場合には、
(1) の本人確認書
類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し(ただし、訂正請求の前30日以内に作成
され、個人番号の記載がないものに限ります。)を提出してください。なお、個人番号カードのコ
ピーを提出する場合には、個人番号の記載がない表面のみのコピーを提出してください。住民票の
写しは、市町村が発行する公文書であり、そのコピーによる提出は認められません。また、住民票
の写しが提出できない場合は、訂正請求窓口に事前に相談してください。
(3) 代理人による訂正請求の場合
「本人の状況等」欄は、代理人による訂正請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項
は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
代理人のうち法定代理人が訂正請求をする場合には、法定代理人自身に係る(1)に掲げる書類又
は(2)に掲げる書類に併せて、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類(ただし、訂正
請求の前30日以内に作成されたものに限ります。)を提示又は提出してください。なお、戸籍謄
本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、そのコピー
による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が訂正請求をする場合には、委任状(開示請求の前30日以内に作成
されたものに限ります。また、コピーによる提出は認められません。)を提出してください。また、
委任者の実印により押印した上で、 印鑑登録証明書
(開示請求の前30日以内に作成されたものに
限ります。)を添付するか又は委任者の運転免許証、 個人番号カード(個人番号通知カードは不可)
等本人に対し一に限り発行される書類のコピーを併せて提出してください。
標準様式第10号の2
保有個人情報利用停止請求書
(特定個人情報)
年 月 日
出入国在留管理庁長官
又は
○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる長 殿
(ふりがな)
氏名
住所又は居所〒TEL ( )
個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)第99条第1項の規定に基づ
き、下記のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。記利用停止請求に係る保有個人情報
の開示を受けた日
年 月 日
開示決定に基づき開示を受けた保有
個人情報の名称等
開示決定通知書の文書番号: 日付: 年 月 日
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報
請求に係る趣旨及び理由
(趣旨)
□しろいしかく第1号該当 → □しろいしかく利用の停止、□しろいしかく消去
□しろいしかく第2号該当 → 提供の停止
(理由)
1 利用停止請求者 □しろいしかく本人 □しろいしかく法定代理人 □しろいしかく任意代理人
2 請求者本人確認書類
(各書類
(個人番号カードを除く。)は表裏両方のコピーを提出してください。)□しろいしかく運転免許証 □しろいしかく健康保険被保険者証
□しろいしかく個人番号カード又は住民基本台帳カード(住所記載のあるもの)
□しろいしかく在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
□しろいしかくその他( )
※(注記) 請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し(原本のみ、コピー不可、利用停止請求の前3
0日以内に作成され、個人番号の記載がないものに限ります。)を添付してください。なお、個人番号カード
のコピーを提出する場合には、個人番号の記載がない表面のみのコピーを提出してください。
3 本人の状況等(法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。)
(ア) 本人の状況 □しろいしかく未成年者( 年 月 日生) □しろいしかく成年被後見人 □しろいしかく任意代理人委任者
(ふりがな)
(イ) 本人の氏名
(ウ) 本人の住所又は居所
4 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示又は提出してください。(利用停止請求の
前30日以内に作成されたもの。また、コピーによる提出は認められません。)
請求資格確認書類 □しろいしかく戸籍謄本 □しろいしかく登記事項証明書 □しろいしかくその他( )
5 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類 □しろいしかく委任状(委任者の印鑑登録証明書又は本人確認書類を添付)
※(注記) 委任状及び印鑑登録証明書はコピーによる提出は認められません。また、委任状及び印鑑登録証明書は利用停
止請求の前30日以内に作成されたものに限ります。
<標準様式第10号の2関係>
特定個人情報利用停止請求書の記載要領
1 「氏名」、「住所又は居所」
御本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により
利用停止決定通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人(以下「代理人」という。)による開示請求の場合には、代理人の氏
名、住所又は居所、電話番号を記載してください。
2 「利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
31〜2に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。
3 「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」
「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称等を記載してください。なお、本法により保有
個人情報の利用停止訂正請求ができるのは次に掲げるものです。
1 開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報(法第90条第1項第1号)
2 開示決定に係る保有個人情報であって、法第99条第1項の他の法律又はこれに基づく命令の規定に
より開示を受けたもの(法第90条第1項第2号)
4 「利用停止請求の趣旨及び理由」
(1) 利用停止請求の趣旨
「利用停止請求の趣旨」は、「第1号該当」、「第2号該当」のいずれか該当する□しろいしかくにレ点を記入し
てください。
ア 「第1号該当」には、第61条第2項の規定(個人情報の保有制限)に違反して保有されていると
き、第64条の規定(適正取得)に違反して取得されたものであるとき又は第69条第1項及び第2
項の規定(目的外利用制限)に違反して利用されていると考えるときに、□しろいしかくにレ点を記入してくださ
い。また、「利用の停止」又は「消去」のいずれかにレ点を記入してください。
イ 「第2号該当」には、第69条第1項及び第2項の規定(目的外提供制限)又は第71条第1項の
規定(外国第三者提供制限)に違反して他の行政機関や外国にある第三者等に提供されていると考え
るときに、□しろいしかくにレ点を記入してください。
(2) 利用停止請求の理由
「利用停止請求の理由」
は、
利用停止請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。
なお、本欄に記載しきれない場合には、本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してくだ
さい。
5 利用停止請求の期限について
利用停止請求は、法第98条第3項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から90日以内にし
なければならないこととなっています。
6 本人確認書類等
(1) 窓口来所による利用停止請求の場合
窓口に来所して利用停止請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第2
8条において読み替えて準用する同令第21条(第4項及び第5項を除く。)に規定する運転免許証、
健康保険の被保険者証、個人番号カード(個人番号通知カードは不可)、住民基本台帳カード(個人番
号カードの交付を受けた場合にはその効力を失うため使用不可)、在留カード、特別永住者証明書又は
特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示又は提出
してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、これらの本人確認書類
の提示又は提出ができない場合は、利用停止請求窓口に事前に相談してください。
(2) 送付による利用停止請求の場合
保有個人情報利用停止請求書を送付して保有個人情報の利用停止請求をする場合には、(1)の本人確
認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し(ただし、利用停止請求の前30日以内に作
成され、個人番号の記載がないものに限ります。)を提出してください。なお、個人番号カードのコピー
を提出する場合には、個人番号の記載がない表面のみのコピーを提出してください。住民票の写しは、
市町村が発行する公文書であり、そのコピーによる提出は認められません。また、住民票の写しが提出
ができない場合は、利用停止請求窓口に事前に相談してください。
(3) 代理人による利用停止請求の場合
「本人の状況等」欄は、代理人による利用停止請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項
は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
代理人のうち法定代理人が利用停止請求をする場合には、
法定代理人自身に係る(1)に掲げる書類又は
(2)に掲げる書類に併せて、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類(ただし、利用停止請
求の前30日以内に作成されたものに限ります。)を提示又は提出してください。なお、戸籍謄本その
他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、そのコピーによる提示
又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が利用停止請求をする場合には、委任状(開示請求の前30日以内に作
成されたものに限ります。)また、コピーによる提出は認められません。)を提出してください。ま
た、 委任者の実印により押印した上で、 印鑑登録証明書(開示請求の前30日以内に作成されたもの
に限ります。)を添付するか又は委任者の運転免許証、 個人番号カード(個人番号通知カードは不可)
等本人に対し一に限り発行される書類のコピーを併せて提出してください。