参考様式第2-2-4号(施行規則第19条の21第3号ハ関係)×ばつ年 ×ばつ月 ×ばつ日
登録支援機関の氏名又は名称 法務協同組合
作成責任者 役職・氏名 人事課長 法務 次郎
○しろまる 申請者が過去5年間に生活相談業務を行った中長期在留者について、この用紙に記載すること。
〇 過去5年間に2年以上の経験を有することが確認できるように記載すること。
(注意)
1 対象となる中長期在留者は、入管法別表第1の1の表、2の表及び5の表の上欄の在留資格(収入を伴う事業を運営する活動又は報酬を受ける活動を行うことができる在留資格に限る。
)であることに留意す
ること。
別表第1の1の表:外交、公用、教授、芸術、宗教、報道
別表第1の2の表:高度専門職、経営・管理、法律・会計業務、医療、研究、教育、技術・人文知識・国際業務、企業内転勤、介護、興行、技能、特定技能、技能実習
別表第1の5の表:特定活動
2 記載できない箇所については、
「不明」と記載すること。
3 本様式を提出できない場合には、その理由を記載した理由書(任意様式)を添付すること。
4 生活相談業務を行った全ての中長期在留者が記載しきれない場合は、本紙を複製して使用すること。
氏名(ローマ字) 性別 生年月日 国籍・地域 在留カード番号 生活相談をした期間 中長期在留者の所属機関
1 TURNER ELIZABETH 女 1985 年 12 月 31 日 米国 AB12345678CD
20○しろまる○しろまる年△しろさんかく△しろさんかく月△しろさんかく△しろさんかく日から
20○しろまる○しろまる年△しろさんかく△しろさんかく月△しろさんかく△しろさんかく日まで
株式会社入管
2 HONG KILDONG 男 1970 年 3 月 31 日 韓国 EF12345678GH
20○しろまる○しろまる年△しろさんかく△しろさんかく月△しろさんかく△しろさんかく日から
20○しろまる○しろまる年△しろさんかく△しろさんかく月△しろさんかく△しろさんかく日まで
法務株式会社
3 KOU OTUHEI 男 1991 年 1 月 1 日 中国 IJ12345678KL
20○しろまる○しろまる年△しろさんかく△しろさんかく月△しろさんかく△しろさんかく日から
20○しろまる○しろまる年△しろさんかく△しろさんかく月△しろさんかく△しろさんかく日まで
○しろまる○しろまる協同組合
4 OTU HEITEI 女 1992 年 6 月 1 日 中国 MN12345678OP
20○しろまる○しろまる年△しろさんかく△しろさんかく月△しろさんかく△しろさんかく日から
20○しろまる○しろまる年△しろさんかく△しろさんかく月△しろさんかく△しろさんかく日まで
○しろまる○しろまる協同組合
5 年 月 日
年 月 日から
年 月 日まで
参考様式第2-2-4号(継続用紙)
(注意)
1 生活相談業務を行った中長期在留者の6人目以降は、このページに記載すること。
2 本ページにも記載しきれない場合は、本ページを複製して記載すること。
氏名(ローマ字) 性別 生年月日 国籍・地域 在留カード番号 生活相談をした期間 中長期在留者の所属機関
年 月 日
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