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日系四世受入れサポーター個人用
につけいよんせいうけいこじんよう
誓約書
せいやくしよ
年月日
ねんがつにち
出入国在留管理局長殿
しゆつにゆうこくざいりゆうかんりきよくちよう
国籍・地域
こくせきちいき
氏名
しめい
上記の者の入国・在留に関し、下記の事項について誓約いたします。
じようきものにゆうこくざいりゆうかんかきじこうせいやく記き
1 日本文化及び日本国における一般的な生活様式の理解を目的とする活動(日本語
にほんぶんかおよにほんこくいつぱんてきせいかつようしきりかいもくてきかつどうにほんご
を習得する活動を含む )の円滑な遂行に必要な支援(以下「活動支援」という )
。。
しゆうとくかつどうふくえんかつすいこうひつようしえんいかかつどうしえん
を無償で提供すること
むしようていきよう
2 定期的(少なくとも2か月に1回)に連絡を取り、就労状況を含む活動状況
ていきてきすくげつかいれんらくとしゆうろうじようきようふくかつどうじようきよう
を把握すること
はあく
3 在留期間更新許可申請に当たり日本文化の習得状況及び就労状況を含む生
ざいりゆうきかんこうしんきよかしんせいあにほんぶんかしゆうとくじようきようおよしゆうろうじようきようふくせい
活状況について上記の者の住居地を管轄する地方出入国在留管理局に報告、かつじようきようじようきものじゆうきよちかんかつちほうしゆつにゆうこくざいりゆうかんりきよくほうこく
を行うこと( 上記の者が通算3年を超えて在留する場合を除く)
おこなじようきものつうさんねんこざいりゆうばあいのぞ
4 地方出入国在留管理局から日本文化の習得状況及び就労状況を含む生
ちほうしゆつにゆうこくざいりゆうかんりきよくにほんぶんかしゆうとくじようきようおよしゆうろうじようきようふくせい
活状況について問合せがあった場合、回答すること
かつじようきようといあわばあいかいとう
5 活動支援を提供することが困難となった場合、速やかに上記の者の住居地を管
かつどうしえんていきようこんなんばあいすみじようきものじゆうきよちかん
轄する地方出入国在留管理局に報告を行うこと
かつちほうしゆつにゆうこくざいりゆうかんりきよくほうこくおこな
6 日系四世から日系四世受入れサポーターとして手数料又は報酬を受け取らない
につけいよんせいにつけいよんせいうけいてすうりようまたほうしゆうう
こと
誓約者(日系四世受入れサポーター)
せいやくしやにつけいよんせいうけい
以下のとおり申告いたします。
いかしんこく
ふりがな
別記第46号様式
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氏名男・女
しめい
生年月日
住所 TEL
じゆうしよ
職業 (勤務先) TEL
しよくぎようきんむさき
国籍・地域(在留資格,期間)
こくせきちいきざいりゆうしかくきかん
・被支援者との関係 □しろいしかく親族 □しろいしかく友人・知人 □しろいしかく雇用主
ひしえんしやかんけいしんぞくゆうじんちじんこようぬし
□しろいしかくその他( )た・被支援者の活動支援について紹介を受けた者又は団体
ひしえんしやかつどうしえんしようかいうものまただんたい
□しろいしかくなし
□しろいしかくあり
氏名又は団体名
しめいまただんたいめい
住所又は所在地 TEL
じゆうしよまたしよざいち
職業紹介事業の許可・届出番号
しよくぎようしようかいじぎようきよかとどけでばんごう
※(注記) 職業紹介事業者から紹介を受けた場合に記載してください。
しよくぎようしようかいじぎようしやしようかいうばあいきさい
・被支援者の紹介を受けるに当たり紹介者に紹介料を支払っていません。
ひしえんしやしようかいうあしようかいしやしようかいりようしはら
・暴力団関係者ではありません。
ぼうりよくだんかんけいしや
・被支援者以外に日系四世受入れサポーターとして活動支援を担当している日系四
ひしえんしやいがいにつけいよんせいうけいかつどうしえんたんとうにつけいよん
世の人数
せいにんずう
※(注記) 個人の方が活動支援を担当できるのは3人までです。
こじんかたかつどうしえんたんとうにん人にん
・過去に出入国に関する法令等の違反により刑に処せられた又はこれらの法令に
かこしゆつにゆうこくかんほうれいとういはんけいしよまたほうれい
関し不正若しくは不当な行為をしたことはありません。
かんふせいもふとうこうい
上記のとおり相違ありません。
じようきそうい
日系四世受入れサポーター署名
につけいよんせいうけいしよめい