申 告 書
し ん こ く し よ
年 月 日
ねん がつ にち
出 入 国 在 留 管 理 局 長 殿
しゆつ にゆう こく ざい りゆう かん り きよく ちよう どの
国籍・地域
こくせき ち い き
氏 名
し めい
入 国目的等について、下記のとおり申告いたします。
にゆうこくもくてきとう か き しんこく記き
1 入 国目的及び 入 国後の活動内容(複数の選択可)
にゆうこくもくてきおよ にゆうこく ご かつどうないよう ふくすう せんたく か
□しろいしかく日本語の 習 得 □しろいしかく日本文化の 習 得 □しろいしかく 就 労
に ほん ご しゆうとく に ほんぶん か しゆうとく しゆうろう( )□しろいしかく自治体の活動や地域 住 民との交 流 会への参加 □しろいしかくその他
じ ち たい かつどう ち いきじゆうみん こうりゆうかい さん か た
2 具体的な 入 国目的及び 入 国後の活動内容
ぐ たいてき にゆうこくもくてきおよ にゆうこく ご かつどうないよう
※(注記) 上 記1で選んだ項 目について、具体 的に記載してください。
じよう き えら こうもく ぐ たいてき き さい
3 入 国後に日本の公的医 療 保険に加 入 すること
にゆうこく ご に ほん こうてき い りよう ほ けん か にゆう
4 入 国手 続 及び 入 国後の手 続 等に係る対価として日系四世受入れサポーターへ
にゆうこく て つづきおよ にゆうこく ご て つづきとう かか たい か につけいよんせいうけ い
の報 酬 の支払いがないこと。
ほうしゆう し はら
5 入 国後の 就 労予定について、労働 条 件を 承 知していること( 就 労予定がある
にゆうこく ご しゆうろう よ てい ろうどうじようけん しよう ち しゆうろう よ てい
場合 。)ば あい
6 日本への渡航費用等として前 借 金と賃金の相殺に係る契約がない又は当該契約が
に ほん と こう ひ ようとう ぜんしやくきん ちんぎん そうさい かか けいやく また とうがいけいやく
ある場合には、同 条 件について同意していること。
ば あい どうじようけん どう い
( 注 )当該契約がある場合には、契約書の写しを提 出 してください。
ちゆう とうがいけいやく ば あい けいやくしよ うつ ていしゆつ
上 記のとおり相違ありません。
じよう き そう い
申請人署名
しんせいにんしよめい
別記第45号様式