別記第14号の2様式
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1 届出機関(現在の利用者情報登録の内容)
受付番号:
出入国在留管理庁電子届出システム利用者情報登録抹消届出書(機関用)
出入国在留管理庁電子届出システムの利用を停止したいので、利用者情報登録の抹消について
届け出ます。
代表者の氏名
出入国在留管理庁長官 殿
届出日
届出機関の名称 機関の名称
(フリガナ)
(官用欄)
2 認証ID
(官用欄)
機関の
所在地
連絡先
電話番号
届出手続担当者
メールアドレス
(半角英数字60
文字以内)
本届出の結果は、登録しているメールアドレスに送信しますが、希望者には、受付印を押した届
出書の控えを返却(返送)します。郵送による届出の際に控えの交付を希望する場合は、提出用
の届出書とその写しに加え、宛名を記載し、必要な額の郵便切手(簡易書留用)を貼付した返信
用封筒を同封してください。
職員証の提示(郵送の場合は写しの同封)が必要です
受付印