別記第12号様式
年 月 日
〒 1 0 0 - 8 9 7 7
(官用欄)
上記のとおり、認証IDを交付します。
12 13 14 15 16 17
6 7 8 9 10 11
(官用欄)
本申出の結果は、登録しているメールアドレスに送信しますが、希望者には、認証IDを記載した申出書の写しを交
付します。郵送による申出の際に写しの交付を希望する場合は、宛名を記載し、必要な額の郵便切手(簡易書留用)
を貼付した返信用封筒を同封してください。
(以下、記載不要)
貴機関の
認証ID
1 2 3 4 5 18 19 20
17 18 19 20 21 22 23 24 25 32
26 27 28 29 30 31
x y z 7 8 9 $ % &
半角英字、半角数字、半角記号($%&=@_#*+-?!)の3種類すべてを混在させて、8文字以上、32文字以内で記載してください。大文字、小文
字は別の文字として区別します。パスワードに認証IDを含むことはできません。
【※(注記)数字の「0」と英字の「O」、数字の「1」と英字の「I」などの混同を避けるため、わかりやすく記入してください。】
1 2 3 4 5 6 7 8 9 16
10 11 12 13 14 15
連絡先
電話番号 03-3580-●くろまる●くろまる●くろまる●くろまる 申出手続担当者 入管 花子
(官用欄)
2 新たに設定するパスワード
機関の名称
(フリガナ)カブシキガイシャエービーシー
株式会社ABC
機関の所在地
東京都千代田区霞が関1丁目1番地1号
申出機関の名称 株式会社ABC
代表者の氏名
入管 一郎
出入国在留管理庁電子届出システムにおける認証IDの確認及びパスワードの再設定を行いたいので、次のとおり
申し出ます。
1 申出機関
(表) 受付番号:
出入国在留管理庁電子届出システム認証ID・パスワード確認等申出書
出入国在留管理庁長官 殿
申出日 2023 4 1
受付印
受付印
□しろいしかく 半角英字・半角数字・半角記号
□しろいしかく 半角英字・半角数字・半角記号($%&=@_#*+-?!)が混在していること、認証IDが含まれていないことを確認済み。
裏面の注意事項を御確認ください。
※(注記)赤字箇所に必要事項を記入
パスワードは、
・半角英字、半角数字、半角記号の
3種類をすべて使用
・認証IDを含むものは不可
・間違えやすい英字、数字、記号が
あるため、可能な限りわかりやすく
記入
申出手続担当者と連絡がとれる
電話番号を記入
 提出の際は、申出手続担当者が機関の職員であることを確認できる資料(職員証、申請等取次者証明書、在
職証明書、機関の名称が記載されている健康保険被保険者証等)を提示してください。郵送の場合は、当該資
料の写しを同封してください。
2 有効期間
1 認証ID
「所属機関等に関する届出(法第19条の16)及び所属機関による届出(法第19条の17)」のシステムを利用さ
れる場合、認証IDの有効期間は、「最後にシステムを利用した時から1年間」です。
「特定技能所属機関・登録支援機関の届出」及び「日本語教育機関の告示基準に基づく報告」のシステムを利
用される場合、認証IDの有効期間は、「パスワードを変更した時から1年間」です。
認証IDの有効期間が過ぎた場合は、電子届出システムが利用できなくなるため、再度利用者情報登録を行っ
ていただく必要があります。
2 パスワード
パスワードの有効期間は、パスワードを登録又は変更した日から1年間です。定期的なパスワード変更を推奨
いたします。電子届出システム内の各システムにおけるパスワードの変更は、「所属機関等に関する届出及び所
属機関による届出」のシステムで一括して行うことになっています。
3 通知
パスワードの再設定が完了した後、登録いただいたメールアドレスあてに、通知メールを送信します。
フリーメールや携帯電話のメールアドレスを登録されている場合や、受信拒否設定がされている場合は、
「@ens-immi.moj.go.jp」ドメインを受信可能に設定してください。
メールアドレスの変更は、「所属機関等に関する届出及び所属機関による届出」のシステムで行うことができま
す。
(裏)
注意事項
1 提出時の留意点