別記第14号の1様式
住居地
Address in Japan
生年月日
Date of birth
年 月 日
Year Month Day
受付番号:
Reception No.
出入国在留管理庁電子届出システム利用者情報登録抹消届出書(中長期在留者用)
Request Form for Deletion of the User Information Registration under Immigration Services Agency
Electronic Notification System (for use by Mid to Long Term Residents)
出入国在留管理庁長官 殿
To the Commissioner of the Immigration Services Agency
届出日 年 月 日
Date Year Month Day
氏名Name 出入国在留管理庁電子届出システムの利用を停止したいので、利用者情報登録の抹消について
届け出ます。
I wish to discontinue use of Immigration Services Agency Electronic Notification System and therefore hereby apply to delete my user
information registration.
届出者(現在の利用者情報登録の内容) Applicant (Current details of the user information registration)
国籍・地域
Nationality/Region
氏名Name在留カード番号
Residence card No.
連絡先電話番号
Contact telephone
number
本届出の結果は、登録しているメールアドレスに送信しますが、希望者には、受付印を押した届出書
の控えを返却(返送)します。郵送による届出の際に控えの交付を希望する場合は、提出用の届出書
とその写しに加え、宛名を記載し、必要な額の郵便切手(簡易書留用)を貼付した返信用封筒を同封
してください。
( 男 ・ 女 )
Male / Female
在留カードの提示(郵送の場合は写しの同封)が必要です。
受付印