文字)
個人番号カード交付申請書電子証明書発行/更新申請書兼【手書用】
地方公共団体情報システム機構宛
( 長宛)
生年月日※(注記)2 男・女
個人番号※(注記)1
住所※(注記)2
性別※(注記)2
電話番号※(注記)4
点字※(注記)5 点字表記を希望する(最大文字まで、濁点等は
24 1 □しろいしかく
※(注記)1 記載された個人番号に誤りがあると、個人番号カード及び電子証明書を正しく発行できませんので、誤りのないよう十分にご確認ください。
で、字)まで点字が表記されます。
以上の内容に間違いのないことを確認しましたので、個人番号カードの交付及び電子証明書発行を申請します。
申請日年月日□しろいしかく
申請者氏名
□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく
【ご注意】を必ずご確認いただき、電子証明書の発行を受けないこととする場合は、□しろいしかくを黒く塗りつぶしてください。
□しろいしかく署名用電子証明書※(注記)
□しろいしかく利用者証明用電子証明書
※(注記)15 歳未満の方、
成年被後見人の方には原則発行されません。
15 歳未満の方、成年被後見人の方が個人番号カード交付及び電子証明書発行申請を行う場合は、以下に代理人
氏名、
住所、
電話番号、
本人との関係を記入してください。代理人記載欄
ふりがな
代理人
氏名
代理人
住所
〒 -
本人との
関係
外国人住民の
区分
在留期間等
満了日の有無
在留期間等
満了日
事務処理記載欄
顔写真貼付欄
サイズ
(縦 4.5c×ばつ横 3.5cm)
・最近 6 ヶ月以内に撮影
・正面,無帽,無背景のもの
・裏面に、氏名、生年月日
を記入してください。
氏名※(注記)2
(電話番号: )
※(注記) 申請内容に不備のある場合は電話で連絡することがありますので、日中に連絡がつく電話番号を記入してください。
旧氏又は通称
※(注記)2・3
※(注記)2 氏名、住所、生年月日、性別については、住民票に記載の情報が個人番号カードと電子証明書に記載されます。
※(注記)3 あらかじめ住民票への旧氏又は通称の記載手続を行っている方は、個人番号カードと電子証明書に旧氏又は通称が記載されます。
※(注記)4 申請内容に不備がある場合は電話で連絡することがありますので、日中に連絡のつく電話番号を記入してください。
※(注記)5 氏名の点字表記をご希望の場合、□しろいしかくを黒く塗りつぶしてください。住民基本台帳ネットワークシステムの本人確認情報として登録されている
ふりがな(最大 24 文字まで、濁点等は 1 文字)が点字で表記されます。
【ご注意】電子証明書は、マイナポイントや健康保険証としての
利用、住民票の写しなどのコンビニ交付サービス、e-Tax 等の電
子申請、
マイナポータルへのログインなど多様なサービスの提供
に必要となります。