【手書用】
個人番号カード交付申請書 兼 電子証明書発行/更新申請書 [Untuk tulis tangan]
Formulir Permohonan Kartu Nomor Individu dan Penerbitan Sertifikat Elektronik/Formulir Pembaruan
地方公共団体情報システム機構 宛 Kepada Badan Sistem Informasi Otoritas Lokal
(Yth. Kepala 長宛)
個人番号※(注記)1
Nomor pribadi
氏名※(注記)2Nama住所※(注記)2
Alamat
生年月日※(注記)2
Tanggal lahir
性別※(注記)2
Jenis kelamin
男・女L/P旧氏又は通称
※(注記)2・3
Nama lama/panggilan
電話番号※(注記)4
No. Telepon
外国人住民の区分
Kategori penduduk asing
点字※(注記)5
Braile
点字表記を希望する(最大 24 文字まで、濁点等は 1 文字) □しろいしかく
Ingin mencantumkan Braile (maksimal 24 huruf, dakuten/ten-ten 1 huruf)
在留期間等満了日の有無
Ada/tidaknya tanggal berakhir
masa tinggali
在留期間等満了日
Tanggal berakhir masa tinggal
※(注記)1 Periksa dengan baik agar tidak ada kesalahan karena bila ada kesalahan pada nomor individu yang tercantum, kartu nomor individu dan sertifikat elektronik tidak dapat diterbitkan.
※(注記)2 Nama, alamat, tanggal lahir, dan jenis kelamin dicantumkan pada kartu nomor individu dan sertifikat elektronik sesuai informasi yang tercantum pada kartu penduduk.
※(注記)3 Bila Anda telah melakukan prosedur pencantuman nama lama atau nama panggilan pada kartu penduduk, nama lama atau nama panggilan akan tercantum pada kartu nomor individu dan sertifikat
elektronik.
※(注記)4 Anda akan dihubungi bila terdapat kesalahan pada isi permohonan, jadi mohon tuliskan nomor telepon yang dapat dihubungi di siang hari.
※(注記)5 Bila Anda ingin mencantumkan nama dengan huruf Braile, hitamkan kotak □しろいしかく. Furigana yang terdaftar sebagai informasi konfirmasi orang bersangkutan pada sistem jaringan registrasi penduduk
dasar (maksimal 24 huruf, dakuten 1 huruf) akan dicantumkan dengan huruf Braile.
以上の内容に間違いのないことを確認しましたので、個人番号カードの交付及び電子証明書発行を申請します。
Saya telah memeriksa bahwa tidak ada kesalahan di dalam isi yang tertera di atas, jadi mohon terbitkan kartu nomor individu dan sertifikat elektronik
申請日 Tanggal permohonan 年 月 日
tahun bulan tanggal
申請者氏名
Nama pemohon
【ご注意】を必ずご確認いただき、電子証明書の発行を受けないこととする場合は、□しろいしかくを黒く塗りつぶしてください。
Pastikan untuk memeriksa [Perhatian] lalu hitamkan kotak □しろいしかく bila tidak ingin menerima penerbitan sertifikat elektronik.
□しろいしかく 署名用電子証明書※(注記)
Sertifikat elektronik untuk tanda tangan*
□しろいしかく 利用者証明用電子証明書
Sertifikat elektronik untuk bukti pengguna
【ご注意】電子証明書は、健康保険証としての利用、住民票の写しなどのコンビニ
交付サービス、e-Tax 等の電子申請、マイナポータルへのログインなど多様なサー
ビスの提供に必要となります。
[Perhatian] Sertifikat elektronik digunakan sebagai bukti asuransi kesehatan, diperlukan
untuk menyediakan berbagai layanan seperti layanan penerbitan di minimarket yaitu salinan
kartu penduduk, permohonan elektronik e-Tax, login ke portal Myna, dll.
※(注記)15 歳未満の方、成年被後見人の方には原則発行されません。
*Pada prinsipnya penerbitan ini tidak dilakukan untuk Anda yang belum berusia 15 tahun atau orang dewasa yang memerlukan wali.
Bila orang yang belum berusia 15 tahun atau orang dewasa yang memerlukan wali akan mengajukan permohonan, tuliskan nama wali, alamat, nomor telepon, hubungan dengan
orang yang bersangkutan di bawah ini.代理人記載欄
Kolom
isianwaliふりがな
Furigana
本人との関係
Hubungan
dengan orang
bersangkutan
代理人氏名
Nama wali
代理人住所
Alamat wali
〒(Kode pos) -
(電話番号 )
(Nomor telepon )
※(注記)Anda akan dihubungi bila terdapat kesalahan pada isi permohonan, jadi mohon tuliskan nomor telepon yang dapat dihubungi di siang hari.
事務処理記載欄
Kolom isian
administrasi
顔写真貼付欄
Kolom tempel foto wajah
サイズ Ukuran
(縦 4.5c×ばつ横 3.5cm)
(tinggi 4,5 cm x lebar 3,5 cm)
・最近 6 ヶ月以内に撮影
・正面、無帽、無背景のもの
・裏面に、氏名、生年月日を記
入してください。
・Foto terbaru 6 bulan terakhir
・Tampak depan, tanpa topi, tanpa
latar belakang
・Tulis nama dan tanggal lahir di
sisi belakang.