अिघ�ो अ��म नाम वा थर
【手書用】
個人番号カード交付申請書 兼 電子証明書発行/更新申請書 【ह�लेखन को लागी】
���गत न�र काड� जारी गन� आवेदन र िडिजटल प्रमाणपत्र जारी / निवकरण आवेदन
地方公共団体情報システム機構 宛 स्थानीय अिधकारका लािगको जापान एजे�ी
(To: 長宛)
個人番号※(注記)1
���गत न�र
氏名※(注記)2
नाम
住所※(注記)2
ठे गाना
生年月日※(注記)2
ज� िमित
性別※(注記)2
िल�
男・女
पु�ष•मिहला
旧氏又は通称
※(注記)2・3
電話番号※(注記)4
फोन न�र
外国人住民の区分
िवदेशी बािस�ाह�को
वग�करण
点字※(注記)5ब्रेल
点字表記を希望する(最大 24 文字まで、濁点等は 1 文字) □しろいしかく
ब्रेली संक
े तन चाहान्छु (अिधकतमा २४ वण� सं�ा, ��नवण� १ वण� को �पमा गणना
在留期間等満了日
の有無
ब�े अविध �ने िमितको
उप�स्थित वा
अनुप�स्थित
在留期間等満了日
बसाई अविध को
समा�� िमित।
※(注記)1यिद सूची ग�रएको ���गत न�र गलत छ भने, ���गत न�र काड� र िडिजटल प्रमाणपत्र सही �पमा जारी गन� सिकदैन, �सैले क
ृ पया क
ु नै ग�ी न�ने गरी सावधानीपूव�क जाँच गनु�होस्।
※(注記)2तपाईंको नाम, ठेगाना, ज� िमित र िल� तपाईंको िनवास प्रमाणपत्रमा िलखेको जानकारीह� तपाईंको ���गत न�र काड� र िडिजटल प्रमाणपत्रमा मुिद्रत �नेछ।
※(注記)3यिद तपाईंले आफ्नो िनवास प्रमाणपत्रमा तपाईंको पुरानो नाम वा उपनाम लेखनको लािग प्रिक्रया पूरा ग�रस�ुभयो भने, तपाईंको पुरानो नाम वा उपनाम तपाईंको ���गत न�र काड� र िडिजटल प्रमाणपत्रमा
ले�खन्छ।
※(注記)4यिद तपाईंको आवेदनमा क
े िह गलत रहेको छ भने हामी तपाईंलाई फोनबाट स�क
� गन� स�छौं, क
ृ पया स�क
� �ने फोन न�र भनु�होस्।
※(注記)5यिद तपाईं ब्रेलमा तपाईंको नाम ले� चाहानु�न्छ भने क
ृ पया □しろいしかく कालोमा भनु�होस्। फ
ु �रगाना (२४ वण�ह� स�, ��नवण�को लागी १ वण�) आधारभूत िनवासी रिज�र नेटवक
� प्रणाली को पिहचान प्रमाणीकरण जानकारी
को �प मा दता� ब्रेल मा ले�खएको छ।
以上の内容に間違いのないことを確認しましたので、個人番号カードの交付及び電子証明書発行を申請します。
एक ���गत न�र काड� साथै इले�� ोिनक प्रमाणपत्र जारीको लािग आवेदन गछु� ।
申請日 आवेदन िमित 年 月 日
बष� मिहन िदन
申請者氏名
आवेदकको नाम
【ご注意】を必ずご確認いただき、電子証明書の発行を受けないこととする場合は、□しろいしかくを黒く塗りつぶしてください。
【नोट】 क
ृ पया [सावधानी] जाँच गनु�होस्। यिद तपाईं िडिजटल प्रमाणपत्र जारी गन� चाहनु�� भने, क
ृ पया □しろいしかくमा कालोमा भनु�होस्।
□しろいしかく 署名用電子証明書※(注記)
ह�ा�रको लािग िडिजटल प्रमाणपत्र
□しろいしかく 利用者証明用電子証明書
प्रयोगकता� प्रमाणपत्रका लािग िडिजटल प्रमाणपत्र
【ご注意】電子証明書は、健康保険証としての利用、住民票の写しなどのコンビニ交付サ
ービス、e-Tax 等の電子申請、マイナポータルへのログインなど多様なサービスの提供に必
要となります。
[सावधानी] इले��ोिनक प्रमाणपत्रले िबिभ� सेवाह� प्रदान गन� आव�क गद�छ ज�ै �ा� बीमा काड�को
�पमा प्रयोग, सुिवधा �ोर जारी गन� सेवाह� ज�ै िनवासीको काड�ह�को प्रितिलिप गन�, इले��ोिनक
अनुप्रयोगह� ज�ै ई-�ा�, र सानो पोट�लमा लगइन।
※(注記)15 歳未満の方、成年被後見人の方には原則発行されません。
*१५ बष� भ�ा कम उमेरका ��� को लागी अिभभाक िबना जारी ग�रने छै न।
यिद तपाईं १५ बष� भ�ा कम उमेर हो भने क
ृ पया अिभभावक को नाम, ठे गाना, फोन न�र, र स�� प्रिव� गनु�होस्।代理人記載欄
प्रितिनिध
वण�नठाउँ
ふりがなफु �रगाना
本人との関係
��� बीचको
स��
代理人氏名
प्रितिनिध को नाम
代理人住所
प्रितिनिध को ठे गाना
〒(�लाकी कोड) -
(電話番号 फोन न�र )
※(注記) यिद तपाईंको फारममा क
े िह गलत छ भने हामी तपाईलाई फोन बाट स�क
� गन� सक्छौं। िदनमा स�क
� मा रहने फोन न�र दीनुहोस ।
事務処理記載欄
आिधका�रक प्रयोगको लािग मात्र
顔写真貼付欄
फोटो टाँ�े ठाउँ
サイズ आकार
(縦 4.5c×ばつ横 3.5cm)
ल�ाई ४.५सेमी x चौडाई ३.५सेमी
・最近 6 ヶ月以内に撮影
・正面、無帽、無背景のもの
・裏面に、氏名、生年月日を
記入してください。
・६ मिहना िभत्रको फोटो
・अगािड, क
ु नै टोपी छैन, पृ�भूिम
नभएको
・क
ृ पया पछािड तपाईंको नाम र
ज� िमित लेख्नुहोस्।