【手書用】
個人番号カード交付申請書 兼 電子証明書発行/更新申請書 【수기용】
개인번호카드 교부신청서 겸 전자증명서 발급/갱신 신청서
地方公共団体情報システム機構 宛 지방공공단체 정보시스템기구 앞
( 長宛 장 앞)
個人番号※(注記)1
개인번호
氏名※(注記)2
성명
住所※(注記)2
주소
生年月日※(注記)2
생년월일
性別※(注記)2 성별
男・女
남 • 여
旧氏又は通称
※(注記)2・3
이전 성씨/통칭
電話番号※(注記)4
전화번호
外国人住民の区分
외국인 주민 구분
点字※(注記)5
점자
点字表記を希望する(最大 24 文字まで、濁点等は 1 文字)□しろいしかく
점자 표기를 희망한다 (최대 24 자까지, 탁점 등은 1 자)
在留期間等満了日の有無체류기간 등 만료일
유무
在留期間等満了日
체류기간 등 만료일
※(注記)1 기재된 개인번호에 틀림이 있으면 개인번호카드 및 전자증명서를 올바르게 발급받을 수 없으므로 틀림이 없도록 꼼꼼히 확인해 주십시오.
※(注記)2 성명, 주소, 생년월일, 성별에 대해서는 주민표에 기재된 정보가 개인번호카드와 전자증명서에 기재됩니다.
※(注記)3 미리 주민표에 이전 성씨 또는 통칭의 기재 수속을 하신 분은 개인번호카드와 전자증명서에 이전 성씨 또는 통칭이 기재됩니다.
※(注記)4 신청내용에 미비한 부분이 있는 경우는 전화연락을 드릴 경우가 있으므로 낮에 연락이 가능한 전화번호를 기입해 주십시오.
※(注記)5 성명의 점자 표기를 원하시는 경우, □しろいしかく를 검게 칠해 주십시오. 주민기본대장 네트워크 시스템의 본인확인 정보로 등록되어 있는 후리가나(최대 24 자까지, 탁점 등은
1 자)가 점자로 표기됩니다.
以上の内容に間違いのないことを確認しましたので、個人番号カードの交付及び電子証明書発行を申請します。
이상의 내용에 틀림이 없음을 확인하였으므로 개인번호카드 교부 및 전자증명서 발급을 신청합니다.
申請日 신청일 年 月 日
년 월 일
申請者氏名
신청자 성명
【ご注意】を必ずご確認いただき、電子証明書の発行を受けないこととする場合は、□しろいしかくを黒く塗りつぶしてください。
【주의사항】을 반드시 확인하시고, 전자증명서 발급을 희망하지 않는 경우는 □しろいしかく를 검게 칠해 주십시오.
□しろいしかく 署名用電子証明書※(注記)
서명용 전자증명서
□しろいしかく 利用者証明用電子証明書
이용자 증명용 전자증명서
【ご注意】電子証明書は、健康保険証としての利用、住民票の写しなどのコンビニ交付
サービス、e-Tax 等の電子申請、マイナポータルへのログインなど多様なサービスの提供
に必要となります。
【주의사항】전자증명서는 건강보험증으로 이용, 주민표 사본 등의 편의점 교부 서비스,
e-Tax 등의 전자신청, 마이나 포털 로그인 등의 서비스를 이용하시기 위해 필요합니다.
※(注記)15 歳未満の方、成年被後見人の方には原則発行されません。
*15 세 미만인 분, 성년 피후견인 분께는 원칙적으로 발행되지 않습니다.
15 세 미만인 분, 성년 피후견인이 신청을 하실 경우는 아래에 대리인 성명, 주소, 전화번호, 본인과의 관계를 기입해 주십시오.代理人記載欄대리인기재란
ふりがな
후리가나 本人との関係
본인과의 관계
代理人氏名
대리인 성명
代理人住所
대리인 주소
〒(우편번호) -
(電話番号 전화번호 )
※(注記)신청내용에 미비한 부분이 있는 경우는 전화연락을 드릴 경우가 있으므로 낮에 연락이 가능한 전화번호를 기입해 주십시오.
事務処理記載欄
사무처리 기재란
顔写真貼付欄
얼굴사진 부착란
サイズ 크기
(縦 4.5c×ばつ横 3.5cm)
(세로 4.5cm ×ばつ 가로 3.5cm)
・最近 6 ヶ月以内に撮影
・正面、無帽、無背景のもの
・裏面に、氏名、生年月日を
記入してください。
• 최근 6 개월 이내에 촬영한 것
• 정면, 무모, 무배경인 것
• 뒷면에 성명, 생년월일을
기입할 것