参考様式第5-13号 ★1
支援未実施に係る理由書
1 未実施となった支援の対象である特定技能外国人
2 未実施となった支援内容及びその理由 ★3
特定技能所属機関又は支援委託を受けた登録支援機関の氏名又は名称株式会社入管
支援責任者又は支援担当者の氏名支援担当者入管太郎
電話番号 03-5796-7125 ※(注記)
※(注記) 本理由書に記載された内容等の確認のため、連絡させていただく場合があります。
(注意)複数の特定技能外国人について、未実施の支援内容等が同一の場合には、氏名欄に「別紙のとおり」と記載した上、対象の特定技能
外国人の氏名等を記載した別紙(任意様式)を添付することとしても差し支えない。
氏名 ( ローマ字 )TURNER ELIZABETH 性別男・女
生年月日 1985年 12月 31日
国籍・
地域
米国
住居地
〒100-0013
東京都千代田区霞が関1丁目1番1号霞ヶ関ハイツ202
(電話 03 - 1234 -5678 )
在留カード番号★2A B 1 2 3 4 5 6 7 8 C D
未実施となった
支援の内容
(複数選択可)
□しろいしかく空港等への送迎 □しろいしかく住居の確保・生活に必要な契約に関する支援 □しろいしかく生活オリエンテーション
□しろいしかく関係機関への同行等 □しろいしかく日本語学習の機会提供 □しろいしかく相談又は苦情への対応
☑ 日本人との交流促進 □しろいしかく非自発的離職時の転職支援 ☑ 定期面談
□しろいしかくその他任意的支援( )
未実施の理由【日本人との交流促進】
○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまるのため。
【定期面談】
○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまるのため。
支援担当者又は
委託を受けた実
施担当者
入管太郎
支援未実施に係る理由書
記載上の留意点
該当番号留意事項
★1 1号特定技能外国人支援計画書において、届出対象期間である四半期中に実施
するとして予定されていた支援であって、当該支援を実施しなかった場合、当該
支援を実施しなかった理由等を記載して、届出書に添付してください。
★2 届出を行う時点において特定技能外国人が所持している最新の在留カードの番
号を記載してください。
★3 未実施の支援が複数ある場合は、全てを選択してください。
また、選択した全ての支援について、未実施の理由を具体的かつ簡潔に記載し
てください。