参考様式第1-16号
雇 用 の 経 緯 に 係 る 説 明 書
特定技能外国人 別紙のとおり との間で特定技能雇用契約を締結するに当たっての雇用の経緯は以下の
とおりです。
1 職業紹介事業者(国内)
1 あっせんの有無 ☑ 有 □しろいしかく 無
2 許可・届出受理番号
(受理受付年月日)
01-ユ-123456 (〇〇年 〇月 〇日)
3 職業紹介事業者の区分 ☑ 有料職業紹介事業者 □しろいしかく 無料職業紹介事業者
4 職業紹介事業者の氏名 株式会社 〇〇
5 職業紹介事業者の住所
(電話番号)
〒〇〇〇-〇〇〇〇
〇〇県〇〇市〇〇町○しろまる-〇
(電話番号〇〇〇-〇〇〇-〇〇〇〇)
6 職業紹介事業者へ支払
った費用
求職者
(申請人)
額 なし
名目 なし として
求人者
(特定技能所属機関)
額 〇〇〇〇 円
名目 人材紹介手数料 として
(注意)
1 1欄で無にチェックを付した場合には、2以下の欄の記載は不要とする。
2 2から5欄までは、厚生労働省職業安定局ホームページの「人材サービス総合サイト」を活用し、当該職業紹介事業者についての該当する
情報を記入すること。また、併せて当該情報が掲載されている画面の写しを添付すること。
3 6欄は、求職者及び求人者が職業紹介事業者に支払った額及び名目について記載すること。なお、求職者が日本円以外で費用を支払った場
合は、当該通貨で支払った額及び日本円に換算した額を記載すること。
4 職業紹介事業者との間で交わした契約書があれば、その写しを添付すること。
2 取次機関(国外)
(1で有にチェックを付した場合のみ記載)
1 取次ぎの有無 ☑ 有 □しろいしかく無
2 氏名又は名称 〇〇有限公司
3 所在国 中国
4 所在地 〇〇省〇〇市〇〇路〇-〇
(電話番号+〇〇-〇〇〇〇-〇〇〇〇)
5 取次機関へ支払った費用求職者
(申請人)
額 なし
名目 なし として
求人者
(特定技能所属機関)
額 〇〇〇人民元(約〇〇〇〇円)
名目 仲介手数料 として
職業紹介事業者(国内)及び取次機関(国外)が
ない場合には「該当なし」の旨を記載し、提出し
てください(省略不可)。
上記「1 職業紹介事業者(国内)」の「1 あっせんの有無」が「無」の場合は、
「1 取次の有無」から「5 取次機関へ支払った費用」までの記載は不要です。
「有」の場合には、職業紹介事業者に関する「人材サービス総合サイト」(厚生労働省職業安
定局ホームページ)の画面を印刷したものを添付してください。
(注意)
1 取次機関とは、職業紹介事業者が求人者に求職者のあっせんを行うに際し、当該職業紹介事業主に対し求職者等に係る情報の取次ぎを行う
者をいう。
2 1欄で無にチェックを付した場合には、2以下の欄の記載は不要とする。
3 5欄は、求職者及び求人者が取次機関に支払った額及び名目について記載すること。なお、求職者及び求人者が日本円以外で費用を支払っ
た場合は、当該通貨で支払った額及び日本円に換算した額を記載すること。
4 取次機関との間で交わした契約書があれば、その写しを添付すること。
3 事前ガイダンスの実施
第1号特定技能外国人支援計画に定めるとおりに実施していることの有無 有 ・ 無
以上の1から3までの内容について相違ありません。なお、求職者(申請人)が在留資格「特定技能」の活
動を行うことに関連して保証金、違約金の支払等の不適切な費用徴収がされていないことを本人から聞き取
るなどして確認しています。
作成年月日: ×ばつ年 ×ばつ月 ×ばつ日
特定技能所属機関の氏名又は名称 ○しろまる○しろまる株式会社
作 成 責 任 者 の 氏 名 及 び 役 職 代表取締役 ○しろまる○しろまる ○しろまる○しろまる○しろまる
4 求職者(申請人)が自国等の機関に支払った費用
(注意)
1 自国等の機関は、特段対象を限定するものではなく、特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は活動の準備に関与した全ての機関をい
う。
2 支払金額については、現地通貨又は米ドルで記載し、括弧書きで日本円に換算した金額を記載すること。
3 名目については、申請人に示した名目どおりに記載すること。
特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は在留資格「特定技能」に係る活動の準備に関して、自国等
の機関に対し、上記の費用の額及び内訳について十分に理解した上で支払いました。また、上記の費
用以外の費用については、徴収されていません。
申 請 人 の 署 名 別紙のとおり
支払先機関の名称 名目 支払年月日 支払金額
1 ○しろまる○しろまる有限公司 旅券取得費用 ○しろまる年○しろまる月○しろまる日
0000人民元
( 000円)
2 △しろさんかく△しろさんかく公司 求職仲介手数料 ○しろまる年○しろまる月○しろまる日
0000人民元
( 000円)
3 ×ばつ医院
来日前
PCR検査費用
○しろまる年○しろまる月○しろまる日
(予定)0000人民元
( 000円)
4 □しろいしかく□しろいしかく株式会社
来日後の隔離施
設での待機費用
○しろまる年○しろまる月○しろまる日
(予定)0000人民元
( 000円)
5 年 月 日
( 円)
計 0000人民元
( 000円)
事前ガイダンスの確認書(参考様式第5-9号)について、
支援を行う事務所に備えて置く必要があります。
4「求職者(申請人)が自国等の機関に支払った費用」について、
支払った費用がない場合には、「支払金額」の計欄を0円と記載した上で、
下記の「申請人の署名」欄も忘れずに記載してください。
参考様式
(補助用紙) 別紙
立証資料の対象となる申請人の名簿
立証資料の名称 雇用の経緯に係る説明書(参考様式第1-16号)
番号 氏名 国籍(国又は地域) 生年月日 性別 署 名
1 ○しろまる○しろまる ○しろまる○しろまる ○しろまる○しろまる
19○しろまる○しろまる年
○しろまる月 ○しろまる日
男 ・ 女
2 △しろさんかく△しろさんかく △しろさんかく△しろさんかく ○しろまる○しろまる
19○しろまる○しろまる年
△しろさんかく月 △しろさんかく日
男 ・ 女
3 □しろいしかく□しろいしかく □しろいしかく□しろいしかく ○しろまる○しろまる
19○しろまる○しろまる年
□しろいしかく月 □しろいしかく日
男 ・ 女
4 ◇◇ ◇◇ ○しろまる○しろまる
19○しろまる○しろまる年
◇月 ◇日
男 ・ 女5年
月 日
男 ・ 女6年
月 日
男 ・ 女7年
月 日
男 ・ 女8年
月 日
男 ・ 女9年
月 日
男 ・ 女10年
月 日
男 ・ 女
注)署名欄は、署名を要する場合に、申請人が署名をしてください。