(証明書を作成した日。請求者の居住期間内であることが必要。)
東京都新宿区四谷1-6-1
入管 さくら (妻)
(証明者の氏名及び請求者との続柄)
証 明 者 の 住 所 :
証 明 年 月 日 :
上記の者が、記載の住居に居住していることを証明します。
(注意事項)
・ 本証明書と一緒に証明者の住民票写しを送付してください。開示の際の書類の送付先は証明者の
住民票住所のみになります。(住民票は30日以内に作成された原本。コピー不可)
・ 本証明書は、居住期間年月日の期間内に作成してください。(予定日で作成しないように注意し
てください。)
・ 上記が困難な場合は、出入国情報開示係にお問い合わせ下さい。
○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる年 ○しろまる月 ○しろまる日
四谷タワー13階
証 明 者 の 氏 名 及 び 続 柄 :
居住地 証明者の住所と同一
居住期間年月日 ○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる年○しろまる月○しろまる日 から ○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる年○しろまる月○しろまる日 まで
居住理由 ○しろまる○しろまるのため、一時帰国中
居住証明書
国籍
日本
(請求者の国籍)
氏名
入管 太郎
(請求者の氏名)
生年月日
○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる年 ○しろまる○しろまる月 ○しろまる○しろまる日
(請求者の生年月日)
性別
男 ・ 女
(どちらかを○しろまる)
(記載例)
証 明 者 の 住 所 :
証 明 者 の 氏 名 及 び 続 柄 :
(注意事項)
・ 本証明書と一緒に証明者の住民票写しを送付してください。開示の際の書類の送付先は証明者の
住民票住所のみになります。(住民票は30日以内に作成された原本。コピー不可)
・ 本証明書は、居住期間年月日の期間内に作成してください。(予定日で作成しないように注意し
てください。)
・ 上記が困難な場合は、出入国情報開示係にお問い合わせ下さい。
居住期間年月日
居住理由
上記の者が、記載の住居に居住していることを証明します。
証 明 年 月 日 : 年 月 日
生年月日 性別 男 ・ 女
居住地 証明者の住所と同一
居住証明書
国籍
氏名