別記第11号様式
局長 殿
1 離職者
2 連絡担当者
電話番号 03-3580-4111 職務上の地位 総務課 主任
(英字) ※(注記)オンラインシステム上での氏名表記は英字となります。
入管 三郎 Nyukan Saburou9 2氏 名
(フリガナ) ニュウカン サブロウ
認証ID abcdef メールアドレス ×ばつ△しろさんかく△しろさんかく@★☆. ne.jp1 3※(注記)交付を受けている場合に
記載してください
申請等取次者
証明書番号 3 6
1 2 4 5 7 8
入管 太郎
氏 名
(フリガナ) ニュウカン ハナコ
離職年月日 2024年 4月 1日
入管 花子
代表者の氏名
外国人を受け入れる機関等の名称 〇〇株式会社
(表)
2024年 4月 1日
離 職 報 告 書
〇〇出入国在留管理
下記1の者は当機関を離職しましたので報告いたします。
所属機関、公益法人又は登録支援機
関の所在地を管轄する地方出入国在
留管理局・支局の長としてください。
メールアドレスは特に丁寧に
記載してください。
 記載上の注意
1 離職者
2 連絡担当者
3 その他 (裏)
○しろまる 離職者が、申請等取次者証明書の交付を受けている場合は、その番号を記入してください。
○しろまる 離職者が、申請等取次者証明書の交付を受けている場合は、交付した地方出入国在留管理官署に対し「申請等取次者離職報告
書」を提出し、また同証明書を返還する必要がありますのでご留意ください。
○しろまる 電話番号は、日中連絡のつく番号を記入してください。報告内容の確認等でご連絡させていただくことがあります。
○しろまる 代表者の氏名について
所属機関等の代表者の氏名の記名が必要です。ただし、上場企業等一定の規模を有する企業等の場合で、事業部、人事部等が
外国人の入国・在留手続を担当しているときは、当該部長等の氏名の記名で差し支えありません。
教育機関については、学長、学部長(留学センター等が留学生の在籍管理を行っている場合は当該センター等の長)等の
氏名の記名で差し支えありません。
○しろまる 記載事項に該当がない場合も空欄にすることなく、「なし」等と記載してください。
○しろまる 当報告を確認後、当局において利用者IDの抹消を行います。