保有個人情報開示請求書
年 月 日
出入国在留管理庁長官 殿
(ふりがな)
氏名
住所又は居所〒TEL ( )
個人情報の保護に関する法律第77条第1項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の開示
を請求します。記1 開示を請求する保有個人情報 (□しろいしかく欄にチェックを入れてください。)
 日本人出帰国記録マスタファイル(詳細を別紙に記載してください。)
□しろいしかく2002年1 月1 日から請求日現在まで
□しろいしかく 年 月 日から 年 月 日まで
 外国人出入国記録マスタファイル(詳細を別紙に記載してください。)
□しろいしかく2000年1 月1 日から請求日現在まで
□しろいしかく 年 月 日から 年 月 日まで
※(注記) 日本人出帰国記録については1973年4月1日以降、外国人出入国記録については1970年11月1日以降のみを保有しており、開
示ができるのは、これらの日以降、請求日現在までの記録になります。 また、1990年以前の日本人出帰国記録及び1992年以
前の外国人出入国記録については、調査に相当の日数がかかることを御承知おきください。
2 求める開示の実施方法等 (本欄の記載は任意です。)
<実施の方法>
□しろいしかく閲覧 □しろいしかく写しの窓口交付 □しろいしかく写しの郵送 その他( )注)写しの郵送を希望する場合
には、返信用封筒及び郵便切手を添えてください。
定形普通郵便の場合は94円、速達や簡易書留等とする場合はそれに応じた料金を貼ってください。なお、記
録の枚数により追加の切手をお願いすることがありますので、御承知おきください。
切手料金に関わらず手続を円滑に進めたい場合や複数部請求する場合はレターパックのご利用をお勧めします。
3 手数料
開示請求手数料
(1件300円)
ここに収入印紙を貼ってください。
(割り印はしないでください。)
※(注記)複数部請求は収入印紙の近くに「〇部請求」と記入してください。
(受付印)
4 本人確認等
ア 開示請求者 □しろいしかく本人 □しろいしかく法定代理人 □しろいしかく任意代理人
イ 請求者本人確認書類(各書類(個人番号カードを除く。)は表裏両方のコピーを提出してください。)
□しろいしかく運転免許証 □しろいしかく健康保険被保険者証
□しろいしかく個人番号カード又は住民基本台帳カード(住所記載のあるもの)
□しろいしかく在留カード、特別永住者証明書又はこれらの書類とみなされる外国人登録証明書
□しろいしかくその他( )
※(注記) 請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し(原本のみ、コピー不可、開示請求の前30日以内に作成され
個人番号の記載がないものに限ります。)を添付してください。なお、個人番号カードのコピーを提出する場合には、個人
番号の記載がない表面のみのコピーを提出してください。
ウ 本人の状況等(法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。)
(ア) 本人の状況 □しろいしかく未成年者( 年 月 日生) □しろいしかく成年被後見人 □しろいしかく任意代理人委任者
(ふりがな)
(イ) 本人の氏名
(ウ) 本人の住所又は居所
エ 法定代理人が請求する場合、
次のいずれかの書類を提示又は提出してください。
(開示請求の前30日以内に作
成されたもの。また、コピーによる提出は認められません。)
請求資格確認書類 □しろいしかく戸籍謄本 □しろいしかく登記事項証明書 □しろいしかくその他( )
オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類 □しろいしかく委任状(委任者の印鑑登録証明書又は本人確認書類を添付)
※(注記) 委任状及び印鑑登録証明書はコピーによる提出は認められません。
また、
委任状及び印鑑登録証明書は開示請求の前30日
以内に作成されたものに限ります。
出入(帰)国記録
し ゅ つ に ゅ う き こ く き ろ く
の開示請求書
かいじせいきゅうしょ
の書かき方
かた 請 求 書
せいきゅうしょ
を書かいた日ひを、書かいてください。
請 求
せいきゅう
する人
ひと
(本人
ほんにん
か法定代理人
ほうていだいりにんか任意
に ん い
代理人
だいりにん
)の名前
なまえ
を書かいてください。
請 求
せいきゅう
する人
ひと
(本人
ほんにん
か法定代理人
ほうていだいりにんか任意
に ん い
代理人
だいりにん
)の〒(郵便
ゆうびん
番号
ばんごう)と住 所
じゅうしょ
を書かいてください。
※(注記) 住 民 票
じゅうみんひょう
の 住 所
じゅうしょ
を書かいてくださ
い。
請 求
せいきゅう
する人
ひと
(本人
ほんにん
か法定
ほうてい
代理人
だいりにん)の電話番号
でんわばんごう
を書かいてください。
※(注記)昼間
ひるま
に連絡
れんらく
してもいい、電話番号
でんわばんごう
を書かい
てください。
日本人
にほんじん
と外国人
がいこくじん
の記録
きろく
があります。ほしい方
ほう
の□しろいしかくに✓を書か
いてください。
いつからいつまでほしいか書いてください。
窓口
まどぐち
で記録
きろく
を見みる人
ひと
は、
「閲覧
えつらん」の□しろいしかくに✓を書かいてください。
窓口
まどぐち
でもらう人
ひと
は「写
うつ
しの窓口
まどぐち
交付
こうふ」の□しろいしかくに✓を書かいてくださ
い。送おく
ってほしい人
ひと
は,「写しの郵送」の□しろいしかくに
✓を書かいてください。1部ぶ
(1つ)は300円
えん分ぶん
の収 入 印 紙
しゅうにゅういんし
を貼はってください。2部ぶ
(2つ)
は600円
えん分ぶん
の 収 入 印 紙
しゅうにゅういんし
を貼はってください。白しろ
いところに「2部ぶほしい」と書かいてください。「2つくださ
い」でもいいです。)
ア 請 求
せいきゅう
する人
ひと
が本人
ほんにん
(自分
じぶん)か法定代理人
ほうていだいりにん
か、任意
に ん い
代理人
だいりにん
どちらか
の□しろいしかくに✓を書かいてください。
イ 請 求
せいきゅう
する人
ひと
の名前
なまえ
、 住 所
じゅうしょ
、生年月日
せいねんがっぴ
がわかるものを
コピーしてください。
コピーした書類
しょるい
の□しろいしかくに✓を書かいてくださ
い。
未成年者
みせいねんしゃ
(本人
ほんにん
)の生年月日
せいねんがっぴ
を書かいてください。
ウ (イ)本人
ほんにん
の名前
なまえ
、(ウ)本人
ほんにんの住 所
じゅうしょ
を書かいてください。
ウ 法定代理人
ほうていだいりにん
の場合
ばあい、(ア)本人
ほんにん
が、
未成年者
みせいねんしゃ
(19才
さい
以下
い か
の人
ひと
)と成年
せいねん被ひ
後見人
こうけんにん
(20才
さい
以上
いじょう
の人
ひと
)のどちらかの□しろいしかく
に✓を書かいてください。
エ 法定代理人
ほうていだいりにん
と本人
ほんにん
の関係
かんけい
がわかる書類
しょるい
を出だしても
らいます。出だす書類
しょるい
の□しろいしかくに✓を書かいてください。
(開示請求書別紙)
1 日本人出帰国記録マスタファイルの開示を請求する場合
(1)旅券上の氏名(アルファベット/ヘボン式表記)及び性別を記載してください。
氏 名 性 別 □しろいしかく男性 □しろいしかく女性
(2)請求期間において、本人が婚姻等により氏名を変更したことがある場合は、変更前の氏名(アルファベット/
ヘボン式表記)を記載の上変更の経緯が分かる書類(戸籍抄本等)を添付してください。
変更前の氏名 変更した年 年
(3)その他調査の参考となる事項(旅券情報、出帰国年月日等)があれば記載してください。
旅券番号
発 行 年 本籍(都道府県) 1.2.その他参考事項
2 外国人出入国記録マスタファイルの開示を請求する場合
(1)旅券上の氏名(アルファベット表記)及び国籍等を記載してください。
氏 名
国籍・地域 性 別 □しろいしかく男性 □しろいしかく女性
(2)請求期間において、本人が婚姻等により氏名等を変更したことがある場合は、変更前の氏名等を記載の上変更の
経緯が分かる書類(戸籍抄本等)を添付してください。
変更前の氏名
変更前の国籍・地域 変更した年 年
(3)出入国以外の記録を希望する場合には、次の項目のうち必要なものを指定してください。
□しろいしかく 在留資格認定証明書 □しろいしかく 上陸審判・退去命令 □しろいしかく 難民認定
□しろいしかく 在留期間更新・在留資格変更等 □しろいしかく 外国人登録 □しろいしかく 難民異議申立て
□しろいしかく 再入国許可 □しろいしかく 在留カード・特別永住者証明書 □しろいしかく 仮滞在許可
□しろいしかく 就労資格証明書 □しろいしかく 在留特別許可 □しろいしかく 難民旅行証明書
□しろいしかく 資格外活動許可 □しろいしかく その他( )
(4)その他調査の参考となる事項(外国人登録番号、在留カード番号、特別永住者証明書番号、出入国年月日等)が
あれば記入してください。
外国人登録番号、在留カード番号又は特別永住者証明書番号
請求期間内の最初の入国日 年 月 日ころ
その他参考事項
(2)結婚
けっこん
や帰化
き か
で名前
なまえ
が変かわった人
ひと
は、前
まえ
の名前
なまえ
を書かいてください。
名前
なまえ
を変かえた年
とし
を書かいてく
ださい。
(2)結婚
けっこん
や帰化
き か
で名前
なまえ
が変かわった人
ひと
は、前
まえ
の名前
なまえ
を書かい
てください。
帰化
き か
した人
ひと
は、下
した
に,前
まえ
の国籍
こくせき
を書かいてください。
名前
なまえ
や国籍
こくせき
を変かえた年
とし
を書かい
てください。
(3)日本
にほん
に入
はい
ったときと日本
にほん
を出でたとき
の 情 報
じょうほう
だけではなく、ほかに、ほしい
情 報
じょうほう
があれば□しろいしかくに✓を書かいてください。