別記第三十号様式(第二十条関係)
申請人等作成用 1 日本国政府法務省
For applicant, part 1 Ministry of Justice,Government of Japan
1 国 籍・地 域 2 生年月日 日
Nationality/Region Date of birth Day
3 氏 名NameFamily name Given name
4 性 別 男 ・ 女 5 出生地 6 配偶者の有無
Sex Male/Female Place of birth Marital status
7 職 業 8 本国における居住地
Occupation Home town/city
9 住居地
Address in Japan
電話番号 携帯電話番号
Telephone No. Cellular phone No.
10 旅券 (1)番 号 (2)有効期限 日
Passport Number Date of expiration Day
11 現に有する在留資格 在留期間
Status of residence Period of stay
在留期間の満了日 日
Date of expiration Day
12 在留カード番号
Residence card number
13 希望する在留資格
Desired status of residence
在留期間 (審査の結果によって希望の期間とならない場合があります。)
Period of stay ( It may not be as desired after examination.)
14 変更の理由
Reason for change of status of residence
15 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 (日本国外におけるものを含む。)※(注記)交通違反等による処分を含む。
Criminal record (in Japan / overseas)※(注記)Including dispositions due to traffic violations, etc.
有 (具体的内容 ) ・ 無
Yes ( Detail: ) / No
16 在日親族(父・母・配偶者・子・兄弟姉妹・祖父母・叔(伯)父・叔(伯)母など)及び同居者
Family in Japan (father, mother, spouse, children, siblings,grandparents, uncle, aunt or others) and cohabitants
有 (「有」の場合は,以下の欄に在日親族及び同居者を記入してください。) ・ 無
Yes / No
※(注記)
(注) 裏面参照の上,申請に必要な書類を作成して下さい。
Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)
(注) 申請書に事実に反する記載をしたことが判明した場合には,不利益な扱いを受けることがあります。
Note : In case of to be found that you have misrepresented the facts in an application, you will be unfavorably treated in the process.
在 留 資 格 変 更 許 可 申 請 書
APPLICATION FOR CHANGE OF STATUS OF RESIDENCE
法 務 大 臣 殿
To the Minister of Justice
出入国管理及び難民認定法第20条第2項の規定に基づき,次のとおり在留資格の変更を申請します。
Pursuant to the provisions of Paragraph 2 of Article 20 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act,
I hereby apply for a change of status of residence.
有 ・ 無
Married / Single
年 月
Year Month
年 月Year特定活動
「特定技能1号」への移行準備のため
(If yes, please fill in your family members in Japan and co-residents in the following columns)
Month
年 月
Year Month
在 留 カ ー ド 番 号
特別永住者証明書番号
Relationship Name Date of birth Nationality/Region
Residing with
applicant or not
Place of employment/ school
Residence card number
Special Permanent Resident Certificate number
続 柄 氏 名 生年月日 国 籍・地 域
同居の有無
勤務先名称・通学先名称
Yes / No
有・無
Yes / No
有・無
Yes / No
有・無
Yes / No
有・無
3について,有効な旅券を所持する場合は,旅券の身分事項ページのとおりに記載してください。
Regarding item 3, if you possess your valid passport, please fill in your name as shown in the passport.
16については,記載欄が不足する場合は別紙に記入して添付すること。なお,「研修」,「技能実習」に係る申請の場合は,「在日親族」のみ記載してください。
Regarding item 16, if there is not enough space in the given columns to write in all of your family in Japan, fill in and attach a separate sheet.
In addition, take note that you are only required to fill in your family members in Japan for applications pertaining to "Trainee" or "Technical Intern Training".
Yes / No
有・無
Yes / No
有・無
写 ×ばつ30mm
1から16までの全ての欄を記載すること。なお、記載するものがない場合
には「なし」と記載する。
← 在留カードのとおりに記載する。
↓ 6か月以内で記載する。
申請人等作成用 2 U (その他) 在留期間更新・在留資格変更用
For applicant, part 2 U (Others) For extension or change of status
17 活動内容 Type of activity
1 【 □しろいしかく 外交 □しろいしかく公用 □しろいしかく 弁護士 □しろいしかく 司法書士 □しろいしかく 土地家屋調査士
Diplomat Official Lawyer Judicial scrivener Land and building investigator
□しろいしかく 外国法事務弁護士 □しろいしかく 公認会計士 □しろいしかく 外国公認会計士 □しろいしかく 税理士
Registered foreign-qualified lawyer Public accountant
□しろいしかく 社会保険労務士 □しろいしかく 弁理士 □しろいしかく 海事代理士 □しろいしかく 行政書士 】
2 【 □しろいしかく 医師 □しろいしかく歯科医師 □しろいしかく 薬剤師 □しろいしかく 保健師 □しろいしかく 助産師
Doctor Dentist Pharmacist Public health nurse Midwife
□しろいしかく 看護師(EPA看護師を除く。) □しろいしかく 准看護師 □しろいしかく 歯科衛生士
Nurse(except Nurse under EPA) Assistant nurse Dental hygienist
□しろいしかく 診療放射線技師 □しろいしかく 理学療法士 □しろいしかく 作業療法士 □しろいしかく 視能訓練士
Radiology technician Physical therapist Occupational therapist Orthoptist
□しろいしかく 臨床工学技士 □しろいしかく 義肢装具士 】
Clinical engineer Prosthetist
3 【 □しろいしかく 家事使用人 □しろいしかく 家族と同居 (外交官の家族を含む。) 】
Housekeeper Intended to live together with the family (including diplomat's family)
4 【 □しろいしかく ワーキング・ホリデー □しろいしかく 外国弁護士 】
Working holiday Foreign lawyer
5 【 □しろいしかく アマチュアスポーツ選手 】
Amateur sports athlete
6 【 □しろいしかく インターンシップ 】
Internship
7 【 □しろいしかく EPA看護師 □しろいしかく EPA介護福祉士 □しろいしかく EPA看護師候補者
Nurse under EPA Certified Careworker under EPA Nurse Candidates under EPA
□しろいしかく EPA介護福祉士候補者 □しろいしかく EPA就学介護福祉士候補者 】
Certified Careworker Candidates under EPA Certified Careworker Candidates (student) under EPA
8 【 □しろいしかく 外国人建設就労者 □しろいしかく 外国人造船就労者
Foreign construction workers Foreign shipbuilding workers
□しろいしかく 製造業外国従業員 □しろいしかく 家事支援者(国家戦略特区)
Foreign workers in the field of manufacturing Domestic workers (national strategic zones)
□しろいしかく 耕種農業支援者(国家戦略特区) □しろいしかく 畜産農業支援者(国家戦略特区) 】
Crop farming workers (national strategic zones) Livestock farming workers (national strategic zones)
9 【 □しろいしかく 日系四世 】
Fourth-generation foreign national of Japanese descent
10 【 □しろいしかく 起業活動 】
Entrepreurial activities
11 【 ■しかく その他 ( ) 】
Others
(17で選択した区分に応じ以下の項目について記入)
(Fill in the following items in acordance with your answer to the question 17)
○しろまる 1を選択した場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・
If you selected 1 Fill in the questions 18, 27 and signature.
○しろまる 2を選択した場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・
If you selected 2 Fill in the questions 18,19, 27 and signature.
○しろまる 3を選択した場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・
If you selected 3 Fill in the questions 27 and signature.
○しろまる 4を選択した場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・
If you selected 4 Fill in the questions 22, 27 and signature.
○しろまる 5を選択した場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・
If you selected 5 Fill in the questions 18,20, 27 and signature.
○しろまる 6を選択した場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・
If you selected 6 Fill in the questions 21, 27 and signature.
○しろまる 7を選択した場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・
If you selected 7 Fill in the questions 18, 19,22,27 and signature.
○しろまる 8を選択した場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・
If you selected 8 Fill in the questions 18,27 and signature.
○しろまる 9を選択した場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 22,27及び「署名欄」を記入
If you selected 9 Fill in the questions 22,27 and signature.
○しろまる 10を選択した場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 19,23〜27及び「署名欄」を記入
If you selected 10 Fill in the questions 19,23〜 27 and signature.
○しろまる 11を選択した場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・
If you selected 11 Fill in the questions 22, 27 and signature.
Public consultant on social
and labor insurance
Patent attorney Maritime procedure
agent
Certified administrative procedures
legal specialist
<記載例> 特定技能への移行準備のため
22,27及び「署名欄」を記入
18,19,27及び「署名欄」を記入
Foreign-qualified certified public accountant Certified tax accountant
18,27及び「署名欄」を記入
18,27及び「署名欄」を記入
27及び「署名欄」を記入
22,27及び「署名欄」を記入
18,20,27及び「署名欄」を記入
21,27及び「署名欄」を記入
18,19,22,27及び「署名欄」を記入
11にチェックマークを付けて、記載例にならって
記載する。
申請人等作成用 3 U (その他) 在留期間更新・在留資格変更用
For applicant, part 3 U (Others) For extension or change of status.18 勤務先又は通学先 Place of employment or school
(1)名称 支店・事業所名
Name Name of branch
(2)所在地
Address
(3)電話番号
Telephone No.
19 最終学歴 Education (last school or institution)
(1) 名
□しろいしかく 本邦 □しろいしかく 外国
Japan foreign country
(2) 名
□しろいしかく 大学院 (博士) □しろいしかく 大学院 (修士) □しろいしかく 大学 □しろいしかく 短期大学 □しろいしかく 専門学校
Doctor Master Bachelor Junior college College of technology
□しろいしかく 高等学校 □しろいしかく 中学校 □しろいしかく その他 ( )
Senior high school Junior high school Others
(3)学校名
Name of school
(4)学部・課程又は専門課程名称
(5)卒業年月
Date of graduation
20 経歴 Record
□しろいしかく オリンピック大会出場 年
The year when the applicant participated in the Olympics Games Year
□しろいしかく 世界選手権大会出場 年
The year when the applicant participated in the world championship Year
□しろいしかく その他国際的な競技大会出場 年
The year when the applicant participated in other international competitions Year
(競技会名 )
Name of competition
21 在学中の大学名
University name and faculty
学部・課程
course to which the applicant attends
22 具体的な在留目的 (滞在費支弁方法を含む。) Purpose of staying in detail (including method of support)
23 専攻・専門分野 Major field of study
(19で大学院(博士)〜短期大学の場合)
□しろいしかく 法学 □しろいしかく 経済学 □しろいしかく 政治学 □しろいしかく 商学 □しろいしかく 経営学 □しろいしかく 文学
Law Economics Politics Commercial science Business administration Literature
□しろいしかく 語学 □しろいしかく 社会学 □しろいしかく 歴史学 □しろいしかく 心理学 □しろいしかく 教育学 □しろいしかく 芸術学
Linguistics Sociology History Psychology Education Science of art
□しろいしかく その他人文・社会科学 ( ) □しろいしかく 理学 □しろいしかく 化学 □しろいしかく 工学
Others(cultural / social science) Science Chemistry Engineering
□しろいしかく 農学 □しろいしかく 水産学 □しろいしかく 薬学 □しろいしかく 医学 □しろいしかく 歯学
Agriculture Fisheries Pharmacy Medicine Dentistry
□しろいしかく その他自然科学 ( ) □しろいしかく 体育学 □しろいしかく その他 ( )
Others(natural science) Sports science Others
(23で専門学校の場合) (Check one of the followings when the answer to the question 23 is College of technology)
□しろいしかく 工業 □しろいしかく 農業 □しろいしかく 医療・衛生 □しろいしかく 教育・社会福祉 □しろいしかく 法律
Engineering Agriculture Medical services / Hygienics Education / Social welfare Law
□しろいしかく 商業実務 □しろいしかく 服飾・家政 □しろいしかく 文化・教養 □しろいしかく その他 ( )
Practical commercial businessDress design / Home economics Culture / Education Others
<記載例>
「特定技能1号」へ移行予定であるが、準備に時間を要することから、就労予定の受入れ機
関において「特定技能1号」で従事する業務と同様の業務に従事するもの。
(Check one of the followings when the answer to the question 19 is from doctor to junior college)
Name of the department /course or specialized course of study
年 月
Year Month
記載不要
記載不要
申請人等作成用 4 U (その他) 在留期間更新・在留資格変更用
For applicant, part 4 U (Others) For extension or change of status年Year
25 起業を目指す分野に関連する業務についての実務経験年数 年Year26 職 歴 (外国におけるものを含む) Work experience (including those in a foreign country)
27 代理人(法定代理人による申請の場合に記入) Legal representative (in case of legal representative)
(1)氏 名 (2)本人との関係
Name Relationship with the apllicant
(3)住 所
Address
電話番号 携帯電話番号
Telephone No. Cellular Phone No.
以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
申請人(法定代理人)の署名/申請書作成年月日 Signature of the applicant (representative) / Date of filling in this form日Day
注意
申請書作成年月日は申請人(法定代理人)が自署すること。
The date of preparation of the application form must be written by the applicant (legal representative).
※(注記) 取次者 Agent or other authorized person
(1)氏 名 (2)住 所
Name Address
(3)所属機関等 Organization to which the agent belongs 電話番号 Telephone No.
年 月
Year Month
Attention
申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合,申請人(法定代理人)が変更箇所を訂正し,署名すること。
In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant (legal
representative) must correct the part concerned and sign their name.
Year Month
月 年 月 Place of employment
Year Month Year Month Year Month
年 月 年 月 Place of employment 年
Date of joining the company Date of leaving the company 勤務先名称 Date of joining the company Date of leaving the company 勤務先名称
入社 退社 入社 退社
24 起業を目指す分野に関連する事業の経営又は管理についての外国における実務経験年数
No. of years of practical experience in a foreign country of managing or supervising business related to the field in which the applicant
intends to start a business
No. of years of practical experience of work related to the field in which the applicant intends to start a business
記載不要
↓ 申請人(外国人)の署名
所属機関等作成用 1 U (その他) 在留期間更新・在留資格変更用
For organization, part 1 U (Others) For extension or change of status
1 契約,招へい又は同居している外国人の氏名及び在留カード番号
Name and residence card number of the foreigner contracting, inviting or living together with
(1)氏 名Name(2)在留カード番号
Residence card number
(契約の場合は以下のいずれかの形態を選択) (In the case of a contract, select one of the following forms.)
■しかく 雇用 □しろいしかく 委任 □しろいしかく 請負 □しろいしかく その他( )
Employment Delegation Contract agreement Others
2 申請人の活動内容
the applicant's activities
□しろいしかく 外交,公用 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・
Diplomat,Official Fill in the questions 3,4,5(1)〜(5) and name(signature).
□しろいしかく 弁護士,公認会計士,その他法律・会計業務,医師,その他医療関係業務,アマチュアスポーツ選手,インターンシップ, EPA看護師・介護福祉士,
農業支援者(国家戦略特区)
・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・
Fill in the questions 3,4,5,6,7,8 and name(signature).
□しろいしかく EPA就学介護福祉士候補者の場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・
Certified Careworker Candidates (student) under EPA Fill in the questions 3,4,5(1)〜(5),7and name(signature).
□しろいしかく 家事使用人 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・
Housekeeper Fill in the questions 3,4,6,7,8,9and name(signature).
□しろいしかく ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・
applicant is to be supported Fill in the questions 10 and name(signature).
□しろいしかく 日系四世 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・
Fourth-generation foreign national of Japanese descent Fill in the questions 11 or 12 and name(signature).
3 職種 ○しろまる主たる職種を別紙「職種一覧」から選択して番号を記入(1つのみ)
Occupation
○しろまる他に職種があれば別紙「職種一覧」から選択して番号を記入(複数選択可)
(注意) Attention ・「法律・会計」での在留を希望する場合は,別紙「職種一覧」の29,65〜75,999から選択してください。
・「医療」での在留を希望する場合は,別紙「職種一覧」の47〜50,55〜64,999から選択してください。
・「公用」での在留を希望する場合は,基本的に,別紙「職種一覧」の「112 公用」を選択してください。
・「特定活動」での在留を希望する場合は,別紙「職種一覧」の80,82〜99, 111〜112,999から選択してください。
4 活動内容詳細 Details of activities
5 勤務先,所属機関又は通学先 Place of employment, organization or school to which the applicant is to belong
※(注記)
(1)名称 支店・事業所名
Name Name of branch
(2)法人番号(13桁)
Corporation no. (combination of 13 numbers and letters)
(3)雇用保険適用事業所番号(11桁)※(注記)非該当事業所は記入省略 Employment insurance application office number (11 digits) *If not applicable, it should be omitted.
(4)業種 Business type
〇 主たる業種を別紙「業種一覧」から選択して番号を記入(1つのみ)
〇 他に業種があれば,別紙「業種一覧」から選択して番号を記入(複数選択可)
(5)所在地 電話番号
Address Telephone No.
(6)資本金 円 (7)年間売上高(直近年度) 円
Capital Yen Annual sales (latest year) Yen
(8)従業員数 名 うち外国人職員数 名
6 職務上の地位 7 就労又は就学予定期間
Position Period of work / Study
8 月額報酬(税引き前の支払額) ※(注記) 各種手当(通勤・住宅・扶養等)・実費弁償の性格を有するものを除く。
Monthly salary (amount of payment before taxes) Excludes various types of allowances (commuting,housing,dependents,etc.) and personal expenses.円Yen
9 雇用主(家事使用人の場合に記入) Employer (Fill in the followings in case of housekeeper.)
(1)国 籍・地 域 (2)氏 名
Nationality/Region Name
(3)性 別 男 ・ 女 (4)生年月日 日
Sex Male / Female Date of birth Day##(5)住居地 電話番号
Address in Japan Telephone No.
(6)職務上の地位 (7)在留カード番号
Position Residence card number
(8)在留資格 (9)在留期間
Status of residence Period of stay
(10)在留期間の満了日 日
Date of expiration Day
(1),(3),(5)及び(8)については,主に勤務させる場所について記載すること。
For sub-items (1),(3),(5) and (8) ,fill in the information of principal place of employment where foreign national is to work.-Select the main business type from the attached sheet "a list of business type " and write the corresponding number (select only one)
If there are another other business types, select from the attached sheet "a list of business type " and write the corresponding number
Number of foreign employees
Those who wish to reside in Japan with "legal / accounting services" should select from 29,65 to 75, and 999 on the attached "a list of occupation".
Those who wish to reside in Japan with "medical services" should select from 47 to 50, from 55 to 64 and 999 on the attached "a list of occupation".
Those who wish to reside in Japan with "official" should select "112 official " on the attached "a list of occupation".
Those who wish to reside in Japan with "designated activities" should select from 80,82 to 99, from 111 to 112 and 999 on the attached "a list of occupation".
<記載例>
「特定技能1号」へ移行予定であるが、準備に時間を要することから、就労予定の受入れ機関において「特定技能1号」で従事する
業務と同様の業務に従事するもの。-Number of employees
Year Month
年 月
年 月
Year Month
EPA看護師候補者・介護福祉士候補者,外国人建設・造船就労者,製造業外国従業員,家事支援者(国家戦略特区),
扶養を受ける活動
If there is any other kind of work, select from "a list of occupation ", and fill in the number (more than one answer may be selected)
3,4,5(1)〜(5)及び「記名(署名)欄」を記入
3,4,5,6,7,8及び「記名(署名)欄」を記入
3,4,6,7,8,9及び「記名(署名)欄」を記入
3,4,5(1)〜(5),7及び「記名(署名)欄」を記入
10及び「記名(署名)欄」を記入
11又は12及び「記名(署名)欄」を記入
Select the main type of work from the attached sheet "a list of occupation ", and fill in the number (select only one)
Lawyer, Public accountant or Other legal / accounting services,Doctor, Other medical services,Amateur sports athlete,Internship,Nurse and Certified Careworker under EPA, Nurse and Certified Careworker Candidates under EPA,
Foreign construction workers,Foreign shipbuilding workers,Foreign workers in the field of manufacturing,Domestic workers (national strategic zones),Farming workers (national strategic zones)
← 雇用を選択(雇用形態しか
認められない)する。
← 在留カードのとおりに記載する。
← 在留カードのとおりに記載する。
記載不要
必ず選択する。 →
←(1)から(8)まで全て記載する。
↑ 6か月以内で記載する。
記載不要
必ず選択する。 →
所属機関等作成用 2 U (その他) 在留期間更新・在留資格変更用
For organization, part 2 U (Others) For extension or change of status
(11)雇用主の同居家族(父・母・配偶者・子など) Employer's family (Father, Mother, Spouse, Son and Daughter, etc.)
10 扶養者 (申請人が扶養を受ける場合に記入) Supporter (Fill in the followings when the applicant is to be supported)
(1)氏 名Name(2)生年月日 日 (3)国 籍・地 域
Date of birth Day Nationality / region
(4)在留カード番号
(5)在留資格 (6)在留期間
Status of residence Period of stay
(7)在留期間の満了日 日
Date of expiration Day
(8)申請人との関係 (続柄) Relationship with the applicant
□しろいしかく 夫 □しろいしかく 妻 □しろいしかく 父 □しろいしかく 母
Husband Wife Father Mother
□しろいしかく 養父 □しろいしかく 養母 □しろいしかく その他 ( )
Foster father Foster mother Others
(9)勤務先名称 支店・事業所名
Place of employment Name of branch
(10)法人番号(13桁)
(11) 雇用保険適用事業所番号(11桁)※(注記)非該当事業所は記入省略 Employment insurance application office number (11 digits) *If not applicable, it should be omitted.
(12)勤務先所在地 電話番号
Address Telephone No.
(13)年 収 (扶養者が「外交」又は「公用」の場合は記入不要) 円
Annual income (when the supporter has the status of residence "Diplomat" or "Official", there is no need to fill this in.) Yen
11 日系四世受入れサポーター (同サポーターが個人の場合に記入)
Supporter accepting the fourth-generation foreign national of Japanese descent
(Fill in the following items if the supporter accepting the fourth-generation foreign national of Japanese descent is an individual)
(1)氏 名Name(2)生年月日 日 (3)国 籍・地 域
Date of birth Day Nationality / region
(4)在留カード番号 (5)在留資格
Residence card number Status of residence
(6)申請人との関係 Relationship with the applicant
□しろいしかく 親族 □しろいしかく 友人・知人 □しろいしかく 雇用主 □しろいしかく その他( )
Family Friend・Acquaintance Employer Others
(7)住 所 (8)電話番号
Address
12 日系四世受入れサポーター (日系四世で受入れサポーターが団体の場合に記入)
Supporter accepting fourth-generation foreign national of Japanese descent
(Fill in the following items if the supporter accepting the fourth-generation foreign national of Japanese descent is an organization)
(1)団体名称 (2)事業所名
Name of organization Name of branch
(3)所在地 (4)電話番号
Address Telephone No.
以上の記載内容は事実と相違ありません。Day注意
Year Month
申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合,所属機関等又は扶養者等が変更箇所を訂正すること。
In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the organization must correct the changed part .
Name of the organization the contracting organization such as the organization of affiliation or supporter accepting the fourth-generation foreign national
of Japanese descent (organization), and its representative of the organization/Date of filling in this form
Signature of the supporter, guarantor, or supporter accepting the fourth-generation foreign national of Japanese descent (individual) form
所属機関等契約先の名称又は日系四世受入れサポーター(法人名),代表者氏名の記名/申請書作成年月日
扶養者,身元保証人又は日系四世受入れサポーター(個人)の署名/申請書作成年月日
/Date of filling in this form
Telephone no.
年 月
Year Month-Corporation no. (combination of 13 numbers and letters)-Residence card number
年 月
Year Month
年 月
Year Month
有 ・ 無
Yes / No
有 ・ 無
Yes / No
有 ・ 無
Yes / No
Yes / No
有 ・ 無
Yes / No
有 ・ 無
在 留 資 格
Relationship Name Date of birth Nationality
Residing with
applicant or not
Place of employment / school Status of residence
続 柄 氏 名 生 年 月 日 国籍・地域 同 居 の 有 無 勤務先名称・通学先名称
記載不要
↓ 受入れ機関の名称・代表者名を記載する。 ↓ 申請書作成日を記載する。