参考様式第5-4号
相 談 記 録 書
( 1月1日から3月31日まで) 機関の氏名又は名称:株式会社 入管
相談受理日★1相談者
相談内容 対応結果 ★2
対応者の
氏名
氏名 性別 国籍・地域 生年月日 在留カード番号
1 2021年1月30日 TURNER ELIZABETH 男・女 米国 1985年12月31日 AB12345678CD エアコンの調子が悪い旨の相談があった。
本人宅の現状を確認し,
家電量販店に連
絡をし修理を依頼した,
法務 花子
2 2021年2月1日 HONG KILDONG 男・女 韓国 1970年3月31日 EF12345678GH 住民票を取りたい旨の相談があった。
同日,
港区役所に同行し住民票を取得し
た。
法務 花子
3 2021年3月5日 KOU OTUHEI 男・女 中国 1991年1月1日 IJ12345678KL
給料の振込先を変更したい旨の相談があっ
た。
給与担当から振込先変更用紙をもらい,
必要事項を記載させ提出した。
法務 花子
4 男・女 / /
相談記録書
記載上の留意点
該当番号 留意事項
★1 届出の対象期間中に相談・苦情の申出があった日付を記載してください。
★2 相談内容により労働基準監督署への通報や公共職業安定所への相談等を行った
場合は,日付と行政機関の名称も記載してください。