参考様式第4-3号 ★1 登録支援機関用
支 援 実 施 状 況 に 係 る 届 出 書
(届出の対象期間:2021年 第1四半期)
出入国在留管理庁長官 殿
出入国管理及び難民認定法第 19 条の 30 第 2 項の規定により、1 号特定技能外国人支援計画に基づき、下
記のとおり、届出対象期間内に支援を実施しましたので届け出ます。記1 支援を実施した登録支援機関
登 録 番 号 19登-000000
法人番号(13 桁) ★2 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4
(ふりがな)
氏 名 又 は 名 称
いっぱんしゃだんほうじんほうむきょうかい
一般社団法人法務協会
住 所 ★3
(本店又は主たる事務所)
〒100-0013
東京都千代田区霞が関1丁目1番 1 号
(電話 03-3580-4111 )
2 1号特定技能外国人を受け入れている特定技能所属機関
法人番号(13 桁) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2
(ふりがな)
氏 名 又 は 名 称
かぶしきがいしゃ にゅうかん
株式会社 入管
住 所 ★3
〒108-8255
東京都港区港南5丁目5番30号
(電話 03-5796-7125 )
3 支援対象1号特定技能外国人
当該四半期に受け入れていた1号特定技能外国人は、別紙のとおりです。★4
→参考様式第4-3号別紙に、当該四半期に1日でも受け入れた実績のある特定技能外国人を記載してください。
4 1号特定技能外国人の支援
1号特定技能外国人支援計画書に記載された10項目の義務的支援(その他任意的支援について記載が
ある場合は、これを含む。
)について、別紙に記載した特定技能外国人に係る実施状況を下記のとおり報告
します。★5
☑ 1号特定技能外国人支援計画書において当該四半期中に実施予定となっている支援について、全て実施した。
□しろいしかく 1号特定技能外国人支援計画書において当該四半期中に実施予定となっている支援について、実施していな
い支援がある。
→いずれか一方を選択してください。
→届出の対象期間より前に実施した支援(例:来日の際の空港までの出迎え)や当該四半期において実施する予定がない支援(例:帰国
の際の空港までの送迎)については、報告の対象ではありません。
→「相談・苦情への対応」支援について、対象期間内に相談や苦情が寄せられなかった場合は、
「全て実施した」としてください。
→「非自発的離職時の転職支援」について、対象期間内に非自発的離職が発生しなかった場合は、
「全て実施した」としてください。
※(注記)
※(注記)
法務 太郎
5 支援対象1号特定技能外国人に関する出入国又は労働関係法令違反等 ★6
違反事実の発生年月日
(届出対象期間中に複数回発生した場合は、その全てについて記載すること)
2021年2月7日
違反事実の内容
(法令違反事実について具体的かつ簡潔に記載すること)
特定技能所属機関が、
居住費の控除額を特定技能外国人との合意なしに 5、
000 円から 18、000円に変更した。
違反事実への対応結果
(関係行政機関への対応含
む。)特定技能所属機関に対し、
特定技能外国人との合意なしに居住費の控除額を変更することは認
められないため、元の控除額に戻すように依頼したが、本届出書作成日時点において改善され
ていない。また、特定技能外国人には労働基準監督署を案内し相談するため同行した。
6 1号特定技能外国人の行方不明その他の問題発生状況
1 支援対象1号特定技能外国人の行方不明者数
(2欄の「特定技能所属機関」に所属する者に限る。)0名
2 支援対象1号特定技能外国人の行方不明者数
(1の者を内数として含む。)0名
3 雇用する特定技能外国人の行方不明者数 ★7 0名
4 雇用又は実習監理する技能実習生の行方不明者数★80名
7 その他登録支援機関の適格性に関すること
2020 年第 4 四半期分の定期届出を期限までに提出しなかったところ、東京出入国在留管理局から速やかに提
出するよう指導があった。指導後、速やかに届出書を作成し提出するとともに、再発防止策について検討した。
上記の記載内容は、事実と相違ありません。
登録支援機関の氏名又は名称 一般社団法人法務共同組合
作成責任者の氏名 代表理事・法務太郎 ★10
電話番号 03-3580-4111
本届出書作成者の署名/作成年月日 ★11
2021年 4月 1日
注意 届出書作成後届出までに記載内容に変更が生じた場合、登録支援機関職員(又は委任を受けた作成者)が変更箇所を訂
正し署名すること。
本書中、※(注記)のついた連絡先については、届出内容の確認のため、連絡させていただく場合があります。
※(注記)★9支援実施状況に係る届出書
記載上の留意点
該当番号 留意事項
★1 1号特定技能外国人支援計画の全部の実施を登録支援機関に委託した場合、登
録支援機関は「支援実施状況に係る届出書(参考様式第4-3号)
」を提出してく
ださい。
★2 「法人番号」欄は、法人のみ記載してください。
★3 法人の場合は、登記上の本店所在地を記載してください。個人事業主の場合
は、事業主の住民票の住所を記載してください。
★4 届出の対象期間において受け入れていた1号特定技能外国人について、氏名等
を記載した「1号特定技能外国人支援対象者名簿(参考様式4-3(別紙))」を
添付してください。
★5 1号特定技能外国人支援計画書において当該四半期中に実施することとなって
いた支援について、
「全て実施した」又は「実施していない支援がある」のいずれ
かから選択してください。
届出の対象機関より前に実施した支援(例:来日の際の空港までの出迎え)や
当該四半期において実施する予定がない支援(例:帰国の際の空港までの送迎)
については、報告の対象ではありません。
また、
「相談・苦情への対応」支援について対象期間内に相談や苦情が寄せられ
なかった場合、
「非自発的離職時の転職支援」について対象期間内に非自発的離職
が発生しなかった場合は、
「全て実施した」としてください。
★6 届出の対象期間において、特定技能所属機関や登録支援機関が、支援対象の特
定技能外国人に関して出入国又は労働に関する法令に違反する行為を行った場合
に記載してください
なお、雇用する特定技能外国人について、出入国又は労働に関する法令に関
し不正又は著しく不当な行為があったことを知ったときは、特定技能所属機関か
ら、
「出入国又は労働に関する法令に関し不正又は著しく不当な行為に係る届出書
(参考様式第3-5号)
」を用いて届出を行う必要があります。
★7 登録支援機関が特定技能所属機関として特定技能外国人を雇用している場合の、
対象期間中における当該特定技能外国人の行方不明者を記載してください。
★8 届出の対象期間中、登録支援機関(監理団体)が実習監理している技能実習生の
行方不明者数を記載してください。
★9 届出の対象期間内に登録支援機関に行政機関からの指導があった場合等、登録支
援機関の適格性に関して、その内容及びその対応の詳細を記載し、立証資料を添
付してください。
★10 登録支援機関の役職員であって、届出書の作成に際し責任を負う方について記
載してください。
★11 登録支援機関の役職員であって、実際に届出書を作成した方が署名をしてくだ
さい(印字のみ又は社判の押印のみは不可です。)。