参考様式第4-2号
出入国在留管理庁長官 殿
出入国管理及び難民認定法施行規則第19条の23第2項の規定により、次のとおり届け出ます。
1 届出機関2年 月 日
以上の記載内容は事実と相違ありません。
本届出書作成者の署名/作成年月日
年 月 日
(注)本書中、※(注記)のついた連絡先については、届出内容の確認のため、連絡させていただく場合があります。
(注意)
1 本届出書は、支援業務を再開しようとする1か月前までに提出すること。
2 法人番号については、法人でない場合は空欄とすること。3〒○しろまる○しろまる○しろまる-○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる
○しろまる○しろまる県○しろまる○しろまる市○しろまる○しろまる町○しろまる-○しろまる-○しろまる
〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇
支 援 業 務 の 再 開 に 係 る 届 出 書
登 録 番 号 ○しろまる○しろまる登-○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる×ばつ ○しろまる
届 出 の 事 由
○しろまる
支援を再開する予定日
電 話 番 号 〇〇〇-〇〇〇-〇〇〇〇
入管 太郎
担 当 者
法 人 番 号 ( 13 桁 )
機 関 の 氏 名 又 は 名 称 株式会社 入管
機 関 の 住 所
(本店又は主たる 事務所)
入管 太郎 ×ばつ ○しろまる ○しろまる
届出書作成後届出までに記載内容に変更が生じた場合、登録支援機関職員(又は委任を受けた作成者)が変
更箇所を訂正し署名すること。
※(注記)
休止した原因が「支援業務を的確に遂行するために必要な体制が整備されていないこと」であった場合は、
再開するに当たり、当該理由が払拭されたことを証する資料を添付してください。
法人の場合、国税庁が指定した
13桁の法人番号を記入してください。
登録支援機関に係る情報及び、届出を担
当した登録支援機関の役職員の氏名を記
入してください。
署名が必要です(印字不可)。
届出を作成した登録支援機関の役職員の氏名を記載してください。
届出書を作成した日を記載してください。
支援の委託を受ける体制が整備されるなど支援業務の実施が可能
となる予定日を記載してください。